胸外科病房中的護理風險管理

王永麗 克熱曼 魏 雯

護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致患者死亡或傷殘后果的可能性，貫穿在操作、處置、配合搶救等各個環節中[1]。胸外科患者的病情重且變化快、急癥多，護理工作繁忙，潛在風險大，護士經驗不足，風險意識薄弱，而患者的法律意識、保護意識增強。對胸外科病房護士工作中潛在的風險進行分析，采取相應的防范措施，大大降低住院患者的風險，提高護理質量。本文對我院胸外科病房存在的風險因素及護理對策進行回顧性總結，現報道如下。

1 胸外科護理工作中存在的潛在風險

1.1 患者因素 (1)胸外科以食管、賁門惡性腫瘤及肺癌患者居多，患者對疾病的治愈期望較高，對疾病本身缺乏認識，一旦手術后達不到患者的期望，家屬和患者就會與醫師、護士產生矛盾。(2)住院患者年齡大，聽力下降，記憶力差，合并癥多，如糖尿病、高血壓、腦卒中等疾病，自理能力差，不能完全執行醫務人員所交代的注意事項。(3)少數民族患者部分存在語言交流障礙，不能理解醫務人員交代的注意事項。(4)術前存在不同程度的進食困難、呼吸困難，嚴重者上消化道出血、咯血、水電解質紊亂等;術后由于手術創傷大，并發癥多，要求患者咳嗽，有些患者害怕疼痛或不愿意咳嗽，不配合醫務人員，影響治療效果。(5)意外拔管。留置多種管道的患者因不適自行拔管或翻身時不注意保護管道而引起的意外脫管。

1.2 藥品因素 如藥物使用或配伍不當，急救藥品用后未能及時補充等都可能造成不安全。胸外科患者常用的給藥方法有靜脈輸液和局部注射及鼻飼給藥，一旦出現用藥錯誤，將產生嚴重后果，易引起糾紛。藥物不按要求存放，也可造成不良后果。

1.3 輸血因素 近年來輸血所致的糾紛屢見報道，而隨著新技術新業務的開展，胸外科手術備血及輸血也成為日常工作之一，如護士在配血的工程中不按操作規程執行，也存在潛在風險，導致醫療糾紛。

1.4 儀器使用因素 隨著科技的發展，越來越多的儀器應用于臨床，胸外科患者經常會使用有創及無創呼吸機、微量泵、心電監護儀等儀器，儀器價格高，損壞時維修耗時長且影響使用，給工作帶來不便，嚴重時影響搶救工作。另外，消毒不嚴格，存在交叉感染的風險。

1.5 護士因素 護士是護理工作的直接實施者，集中體現護理水平和護理質量[2]。各項治療操作不規范，查對制度執行不嚴，低年資護士缺乏專科知識、技能、經驗和應對潛在風險的能力，均存在一定的護理風險。

1.6 醫療費用因素 醫療費用是每個患者所關注的問題，尤其是低收入家庭。胸外科手術創傷大、病情重，一旦病情發生變化，醫療費用增加，解釋溝通不到位，易發生糾紛。

2 風險管理對策

2.1 加強細節管理 (1)使用安全標識。要求責任護士對入院患者的病情在安全隱患方面進行評估，根據結果將信息放置在病房患者床頭卡上，使護士對存在或潛在的安全隱患一目了然。(2)加強藥品管理。高危藥品單獨定點存放并要有醒目的標識，制劑與針劑分開放置。護士配藥時，應避免打擾。患者多途徑給藥時，不同途徑的藥品掛不同的輸液架，應用不同顏色掛有醒目標識。處理醫囑、靜脈給藥、皮下注射等采取雙人查對執行，避免用藥錯誤。在使用化療藥物時，護士全面評估患者的全身狀況，使用留置針并進行化療知識的宣教，告知患者保護好血管，藥物滲出時避免熱敷，護士加強巡視，發現問題及時處理[3]。(3)改進交叉配血及輸血流程。強調護士在配多個血交叉試驗時，一次只能為一位患者配血，同時兩人核對患者原始信息后再執行，做到誰做誰負責，減少環節。輸血時做好三查八對，避免因此引發糾紛。

2.2 建立健全專科安全管理制度 胸外科是高風險科室，管理者要重視各個環節的管理[4]。要善于發現問題，要及時了解、掌握相關信息，不斷總結風險，對常見的突發事件、各種緊急預案建立明確的規章制度和工作流程。(1)建立專科消毒制度。各項操作前后洗手，對侵襲性操作注重強調無菌觀念，對特殊感染的患者實行床邊隔離，防止院內交叉感染的發生。(2)建立專科儀器管理制度。設專人負責儀器和搶救設備，每日清點，及時補充，定期維護，維修時有記錄，儀器定點放置，確保儀器設備的完好及運轉正常，實行“5常法管理”。護理人員熟練掌握專科儀器的使用方法，對新設備儀器做到使用前先培訓，避免儀器設備不能正常工作所致糾紛。(3)建立搶救室的探視制度。胸外科危重患者集中管理，白班實行無陪護，夜間限制陪護。床頭備有速干手消毒劑，病室環境每天用消毒機消毒，每日通風，保證空氣質量，防止交叉感染。(4)制定并規范護士執行各項核心制度，如護理查房、交接班制度、查對制度、壓瘡與跌倒管理制度等等。

2.3 完善質控體系 我科成立質控小組，實行護士長、責任護士、責任組長三級質量監控體系，組長對護士長及護士負責，制定責任組長職責。實行人人參與質控管理，及時了解相關信息，分析問題，有效識別潛在護理風險，明確防范措施，進行風險管理。根據胸外科的工作特點分為病房管理、消毒隔離、護理文書、分級護理、整體護理、臨床帶教、靜脈輸液、傷口造口等6個小組并建立質量檢查評分本。組員根據各組質控標準進行質控，對發現的問題及時改正，使護士在思想上意識到護理質量的提高與科室每位護士都息息相關，由被動工作變主動工作。組長負責對危重病的協調、協作，護士長統一對科室管理包括患者的滿意度、工作質量、護理安全等方面進行全面質控。

2.4 提高護士素質 (1)定期組織護士學習法律法規如護士條例、核心制度、護理文書書寫規范、緊急預案等相關知識，制定胸外科危重護理記錄單及搶救流程，對交班內容進行規范，每月對急危重患者進行討論，安排護士參加醫院的護理案例分析，強化法律意識，提高風險的防范能力。(2)有研究表明[5]，護士的素質與護理缺陷、事故的發生直接相關，是維護安全護理的重要基礎。在日常工作中培訓新護士重點掌握胸外科疾病的特點、用藥及相關不良反應，提高壓瘡和跌倒的預防意識，對高危藥品、制劑等要單獨放置，使用醒目標識，搶救物品等定點放置。(3)加強護患溝通，耐心解釋患者的疑問，增強患者對醫護人員的信任，消除顧慮，使其積極配合治療。

2.5 護士長加強監管 (1)護士長每日晨會將當日的工作重點告知護士，利用床頭交班和晚交班重點對患者的情況評估，及時將發現的問題反饋給護士并整改[6]。掌握護士的工作狀態，指導護士進行針對性、預見性護理，做到心中有數，防范于未然。(2)責任護士對所管患者及時進行評估，對高危患者加強防范，對病情變化及時評估，做好安全和健康教育并記錄，及時匯報護士長，做到層層把關。(3)對重點人群(危重、急診及手術患者，工作能力低的護士及新護士)、重點時間段(節假日、交接班)進行關注。(4)對新護士安排有經驗或工作能力強的護士作為帶教老師，實施專人帶教，每月進行護理操作示范，提高業務技能，護士按能級進行考核。(5)鼓勵不良事件上報，避免護士間的相互包庇與推諉，對積極上報人員科內口頭表揚，同時不實行處罰，而是對事件進行分析，使護士從本質上認識問題，從而減少風險的發生。每月評價護理風險，尋找不安全因素，改進工作環節。采用發現問題－分析原因－整改－持續質量改進的管理模式。

2.6 實行一日清單制，改善服務態度 胸外科設護士長助理一名，由高年資護士擔當，主要負責患者的費用解釋等工作。每日發放清單前自查，發現錯誤及時糾正，與患者及時溝通及解釋，細心傾聽，耐心解答疑問，優化工作流程，提高溝通能力，建立和諧的護患關系，降低風險的發生。

3 結果

風險管理前后患者的滿意度、護理質量、病房管理質量、消毒隔離質量、分級護理質量等明顯提高，護理投訴和護理缺陷發生率明顯下降。由此可見，在胸外科病房實施護理風險管理能夠有效預防和減少風險事件的發生，提高護理質量和患者的滿意度。

4 討論

風險管理是一種管理程序，是對現有的和潛在的醫療風險的識別、評價和處理，以減少醫療風險事件的發生和風險事件對醫患的危害及經濟損失[7]。經過實踐，護士的自律意識提高及自我保護意識增強，能在臨床護理工作中自覺及時評估護理風險的高危因素，提高護士在胸外科危重患者搶救中的配合能力、應急能力及執行力，由要我做變我要做，促進護患溝通。在治療檢查用藥等過程中，尊重患者的知情權，告知患者可能出現的風險，使之心理上有準備，促進護患關系融洽，提高滿意度。對于管理者，胸外科病情重，存在護理風險，建立健全并制定各項護理風險防范制度，護士長主動檢查病房中的安全隱患、制度和管理中的薄弱環節，積極采取對策，防范和減少差錯等風險事件的發生，護理質量持續改進，為患者提供安全優質的護理服務。

[1]廖薇箐.護理風險管理的研究進展[J].中華護理雜志，2007，42(9):830－832.

[2]王紅霞，杜 薇，李德和.臨床護理技術操作帶教體會[J].山東醫藥，2009，49(7):100.

[3]何 婷，楊彩云，張子輝.護理風險應對策略[J].護理實踐與研究，2010，7(22):94.

[4]孫潔群，林順意，林銀煥，等.風險管理在心臟外科患者中的實施效果探討[J].護理實踐與研究，2010，7(16):76.

[5]梁晶瑩，黎艷鮮.精神科護士危機意識培養與精神病患者的安全管理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2009，30(9):63.

[6]王會接，杜 立，陳彩玲，等.風險管理在臨床護理管理中的應用[J].護理實踐與研究，2011，8(16):90.

[7]余 江，徐劍鋮，王振維.風險管理理論在醫院的應用和發展趨勢[J].重慶醫學，2010，39(10):1310 －1316.