后縱韌帶骨化合并頸髓損傷患者的護理

劉俊英 張一 趙金彩 王大隨 王建勛

脊髓損傷(spinal cord injury)是指脊柱骨折或脫位引起脊髓結構和功能的損害，導致損傷平面以下脊髓功能障礙的綜合征［1］。它是脊柱骨折的嚴重并發癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內，使脊髓或馬尾神經產生不同程度的損傷，胸腰段損傷使下肢感覺與運動產生障礙，可致截癱。如果頸段脊髓損傷后可致四肢功能障礙。頸椎后縱韌帶骨化癥(Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是指頸椎后縱韌帶發生骨化改變，引起頸椎管狹窄，導致頸脊髓受壓而產生一系列臨床癥狀，往往因創傷導致急性神經系統壓迫癥狀加重、脊髓損傷。脊髓損傷的患者預后較差［2］，患者恢復較慢，治療費用較高［3，4］。筆者應用 PBL(Problem-based Learning)即以問題為基礎的教學法，是一種以臨床問題作為激發學生學習的動力并引導學生把握學習內容的教學方法［5］，以問題為基礎，結合臨床實際情況，具體問題具體分析，成功對1例后縱韌帶骨化合并頸髓損傷患者進行護理。報告如下。

1 病例報告

患者，男，68歲，主因頸部外傷(頸6椎體脫位伴后縱韌帶骨化、椎管狹窄、頸髓損傷，平乳頭以下皮膚感覺減退)致四肢感覺運動及大小便功能障礙6 h于2011年6月29日23∶00入院。生命體征:T 36.8℃，HR 92 次/min，Bp 134/91 mm Hg，R 23次/min，SpO297%，入院后給予心電監護，氧氣吸入，甲強龍沖擊治療。入院第2天給予顱骨牽引，常規抗炎，化痰等治療。患者既往腦血栓病史，入院后查B超:左小腿肌間靜脈血栓，請普外科會診，給予低分子肝素鈉皮下注射。查心電圖:陳發性房顫，請心內科會診，給與心寶丸口服。于入院第14天在全麻下行頸后路全椎板減壓側塊螺釘內固定術，術后第1天查生化全項，結果:總蛋白:45.9 g/L，白蛋白 31.4 g/L，球蛋白14.5 g/L，Na+124 mmol/l，CL 89.6 mmol/L，給予白蛋白 10 g及高滲鹽靜脈滴注。患者入院以來體溫不高，到術后第3天8∶00 T 39℃，急查血常規，結果:白細胞11.0×109/L，尿常規正常。給予萘普生鈉靜脈滴注及膀胱沖洗。下午14∶00，患者高熱后大量出汗，意識不清，生命體征:T 36℃，HR 85次/min，BP 72/46 mm Hg，SpO298%，隨機血糖:5.8 mmol/L，請心內科、神內科急會診，查生化全項:總蛋白:36.6 g/L，白蛋白21.2 g/L，球蛋白 15.4 g/L，Na+123 mmol/L，Cl-87.6 mmol/L，14∶50，HR 78 次/min，SpO298%，BP 82/43 mm Hg，給與多巴胺180 mg加0.9%氯化鈉溶液至50 ml，以6 ml/h微量泵入，查心電圖:心房顫動，給與毛花苷丙0.4 mg靜脈推注。同時給予羥乙基淀粉500 ml靜脈滴注，16∶50患者意識逐漸恢復，T 36.9℃，HR 80 次/min，Bp 100/59 mm Hg，R 20 次/min，SpO299%，病情穩定。

2 討論

2.1 觀察患者神志 危重患者應注意神志、意識的變化，觀察神志是否清醒是最重要的，只要輕聲呼喚患者，不答應、不睜眼、無反應等就表明神志不清。往往病情加重前，患者會出現精神不濟，意識不清等，責任護士應嚴密觀察，發現異常及時報告醫生處理。對昏迷、躁動的患者要注意安全，防止摔傷，一般都用床檔保護，必要時設專人護理。

2.2 滿足患者營養需求，預防電解質紊亂 此患者存在的主要問題是:營養失調—低于機體的需要量。此患者受傷后一直臥床，活動少，食欲降低。加之患者焦慮，對疾病的預后缺乏信心等等，這些都會影響到患者的食欲。責任護士應該對患者及家屬做好解釋工作，向其說明飲食的重要性，消除患者的疑慮。幫助患者樹立戰勝疾病的信心。此類患者飲食應該進食清淡、易消化、高蛋白、高維生素及粗纖維素食物，預防電解質紊亂。另外，請營養科會診，為患者制定詳細的飲食計劃，責任護士督促家屬及時完成。再者，此患者疾病為一消耗性疾病，應提前預防低蛋白血癥和低鈉血癥。在營養科醫師的指導下可食用蛋白粉。每天進食舒化牛奶250 ml，同時監測血電解質、觀察尿量，有文獻報道，尿鈉在低鈉血癥之前6～12 h就有明顯上升［6］，故對頸髓損傷患者，觀察尿鈉改變有助于低血鈉的判斷，準確記錄出入量，發現異常及時通知醫生處理。

2.3 保證循環血容量

2.3.1 患者高熱應用解熱藥物后大量出汗導致低血容量。故在應用退熱藥物時應保證充足的液量，必要時給予靜脈補液，預防低血容量性休克的發生。同時，患者大量飲水補液的同時，應注意補鈉補鉀。

2.3.2 應用甘露醇等脫水劑消除神經根水腫的同時，會使患者的尿量增加，極易導致水和電解質紊亂。因為快速大量靜注甘露醇可引起體內甘露醇積聚，血容量迅速大量增多(尤其是急、慢性腎功能衰竭時)，導致心力衰竭(尤其有心功能損害時)，稀釋性低鈉血癥，偶可致高鉀血癥，應注意補充液量，做到出入量平衡。

2.4 呼吸道管理 頸髓損傷的患者應加強呼吸道管理。可采取以下幾種措施。

2.4.1 評估患者呼吸功能、咳痰能力。

2.4.2 每班交接時觀察呼吸情況，包括頻率、節律、深度，任何吸氧方式下，SPO2低于90%要告知醫生。

2.4.3 預防誤吸:一旦發生誤吸，輕者患者嗆咳，重者造成窒息死亡或發生吸入性肺炎，繼發肺部感染、呼吸衰竭甚至死亡。因此用餐期間加強看護，喂食速度要慢，一旦發生誤吸可采取側臥位，拍打背部，或手指將異物取出等。

2.4.4 進行呼吸功能訓練:協助患者上舉上肢同時囑患者進行腹(或胸)式用鼻深2吸氣，憋氣3 s，然后上肢放松同時慢慢用嘴縮唇呼氣，以上操作為2組，每日上、下午各一次，每次5～10組。

2.4.5 有效咳痰和排痰護理:結合病情、血氣、聽診及胸片等，確定胸部護理的側重點或部位，至少2 h翻身、拍背及有效咳嗽一次，關注是否有分泌物排出，調整下次排痰的力度、頻次，確保有效。痰液粘稠不易咳出的，給與濕化(包括飲水)或霧化(包括0.9%氯化鈉溶液霧化和沐舒坦霧化)，護士或家屬手法輔助排痰，必要時吸痰。霧化吸入時責任護士應告知患者家屬注意事項:用口吸氣，鼻呼氣，同時不時敲打霧化罐體，使粘附的藥液脫落。

2.5 胃腸道管理 應注意保持患者大便通暢，患者進食少，可能與便秘、腹脹有關，患者由于手術創傷、麻醉、術后臥床時間長、傷口疼痛等原因，活動量少、食欲降低，胃腸蠕動減慢，加之飲食不科學、不良心理因素、排便體位的改變等，便秘的發生率極高。可采取以下措施。

2.5.1 飲食:禁食辛辣及含糖較高的食物，多食富含粗纖維的蔬菜、水果、含有益生菌的酸奶，山楂水等。

2.5.2 心理疏導:指導患者掌握床上排便方法，如何使用大便器，消除恐懼心理。

2.5.3 按摩腹部，雙手重疊(左手在下，右手在上)置于右下腹部，以大魚際肌和掌根著力，沿升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸方向反復推展按摩，使腹部下陷1 cm，幅度由小至大，直到產生腸蠕動，每日1次，每次10～15 min。于次日早餐后30 min或排便前20 min進行［7］。3 d未排便，應用開塞露、甘油灌腸劑等解除便秘。

總之，應用PBL方法，以問題為基礎，通過觀察神志情況，滿足營養需求、預防電解質紊亂，保證循環血容量，加之呼吸道管理、胃腸道管理等，具體問題，具體分析，給予有針對性的護理措施，該患者住院29 d，恢復良好，痊愈出院。

1 胥少汀.脊髓損傷.中華骨科雜志，1997，17:340-343.

2 Bracken MB，Holford TR.Effect of timing on recovery of segmental and long tract neuologic function in NASCIS.J Neurosurg，1993，79:500-507.

3 黨耕町，孫宇，劉忠軍.無骨折脫位型頸脊髓損傷及外科治療.中國脊柱脊髓雜志，2003，13:581-582.

4 Sekhon LH，Fehlings MG.Epidemiology，demographics and pathophysiology of acute spinal cord injury.Spine，2001，26:2-12.

5 李衛寧，俞群，符響玲，等.PBL教學法在護理查房中的應用及效果評價.現代護理，2007，13:1403-1404.

6 沈菲菲，舒子正，鞠海兵.創傷性頸髓損傷后低鈉血癥16例.中國內分泌代謝雜志，2000，16:321-322.

7 封志英.介紹一種指壓按摩解除臥床患者便秘的方法.中華護理雜志，2004，39:491.