極低出生體重早產兒腸道內喂養新進展

劉曉娜 周春風

極低出生體重早產兒(VLBW)是指出生體重在1000～1499 g之間的早產兒［1］。由于VLBW各器官形態和生理功能發育不夠成熟，生活能力差，胃腸動力發育不成熟，通常需要鼻飼;同時，其生長發育快，營養需求量高，正確合理的喂養是提高VLBW存活率和生存質量的關鍵，也是長期探索的問題。本文對近年來VLBW腸道內喂養的一些常見問題的研究進展綜述如下。

1 開始經胃腸道喂養的時間

對VLBW開始喂養的時間一直有爭論。但研究表明，早期微量喂養可促進胃腸機能的啟動、激素的形成、消化酶的分泌［2］。臨床實踐證明，腸蠕動開始和胎糞排出是開始喂養的指征。大多數早產兒出生后24 h出現腸鳴音，VLBW在病情穩定的情況下，一般于生后3 d內開始第1次喂養。

2 乳類的選擇

2.1 母乳 一般情況下，與足月母乳相比，早產母乳較足月母乳蛋白質含量高、乳糖低、脂肪低、礦物質中納、鋅含量高，免疫活性物質高，牛磺酸和多不飽和脂肪酸更豐富［3］。其腫瘤壞死因子、IgA、SlgA及溶菌酶等免疫物質較足月母乳含量高［4］。大量的乳鐵蛋白補償了早產兒的先天不足，保護早產兒免受感染，避免壞死性小腸結腸炎的發生，有利于患兒的康復［5］。母乳較易消化，其中的蛋白質和脂肪較易吸收，而且還能減輕早產兒的腎臟負擔［6］。VLBW 應積極進行母乳喂養，這對于早日過度到全胃腸道營養，減少喂養不耐受發生率，縮短住院天數，降低酸中毒發生率均有積極作用［7］。

2.2 早產兒配方奶粉 早產兒配方奶粉的設計至今仍在不斷地研究和改進中。其特點為乳糖含量比足月配方奶粉低，而蛋白質、甘油三酯、維生素、鈣、磷、微量元素含量比足月配方奶粉高［8］。其不足是缺乏長鏈多價不飽和脂肪酸和免疫成分，且高蛋白含量易導致高氨基酸血癥、代謝性酸中毒、壞死性小腸結腸炎等［9］。陳玉瑛等［10］研究表明使用早產兒配方奶粉，VLBW體重增加有較大優勢。一般認為，早產兒配方奶粉喂養應持續至體重﹥2000 g后可轉用足月配方奶粉。最新觀點認為，若經濟條件許可，早產兒可使用早產兒配方奶粉至4～5 kg后轉用足月配方奶粉。

3 喂養的方法

VLBW由于吸吮、吞咽不協調，一般早期采用胃管喂養。因經鼻胃管喂養使通氣減少，氣道阻力和呼吸功增加，易引起早產兒周期性呼吸和呼吸暫停的發生，同時長期留置鼻胃管增加VLBW的不舒適性，對神經系統的發育產生潛在的不良影響［11］。因而經口胃管喂養優于經鼻胃管喂養。

3.1 持續胃管滴入 適用于反應能力差，無吞咽吸吮，胃返流的低出生體重早產兒。即用20 ml注射器按需要量取奶汁，放置在輸液泵上，通過連接導管接入胃管，以1～5 ml/h的速度將全天的奶量持續、緩慢注入胃內，能使奶液持續吸收，減少胃潴留及奶液反流的發生。葉永青報道［12］，持續胃管喂養的胃食道反流率為3.9%，而間歇胃管喂養胃食道反流發生率高達20%。這說明早產兒胃食道反流率與鼻飼方式有關。王亞蘋［13］觀察發現，持續鼻飼喂養出現喂養不耐受降低，更適合VLBW早期微量喂養，持續喂養可攝取更多的能量，但可導致營養物質吸附管壁，并增加細菌污染的機會。同時，可伴有較多的喂養并發癥，且達到全胃腸道喂養的時間較間歇喂養慢，并不常規用于極低出生體重早產兒的腸道內喂養方式。

3.2 間斷胃管注入 間斷喂養操作簡便，每3～4 h喂養1次，每次持續15 min，這種方法能較好地誘發胃腸激素的周期性釋放，較快地促進胃腸道功能成熟［14］。其副作用是注入奶汁后引起胃過度擴張、腦血流波動和低氧血癥［15］。

3.3 近來有人提出間斷喂養和持續喂養交替使用更有益處［16］。即2 h持續喂養，停2 h，如此反復交替，可達到較好地體重增長，且還提供對激素釋放的足夠刺激，促進胃排空，符合VLBW生理特點，有利于VLBW的生長發育和胃功能完善，優于單純的持續或間斷鼻飼喂養［17］。

3.4 早期微量喂養 所謂早期微量喂養:即對于VLBW在生后24 h給予持續胃管喂養，奶量從0.1 ml/kg開始，速度為1 ml·kg－1·h－1。近年的研究表明，早期微量喂養對 VLBW生長發育有較好地促進作用，與吸入性肺炎、喂養不耐受、壞死性小腸結腸炎的發病率無明顯相關。陳宏香等［18］對VLBW進行早期微量胃腸喂養，選擇在出生72 h內開始胃腸道內喂養，效果較好，出生72 h內喂養并沒有增加并發壞死性小腸結腸炎的危險，也沒有使原發病病情加重。胎齡＞28周嬰兒的消化酶系統已成熟，足以容許消化吸收適量的蛋白質和碳水化合物。而對脂肪的吸收較差，主要由于膽鹽分泌不足。有研究表明［19］，早期微量喂養可增加患兒腸道組織細胞的發育，提高胃腸黏膜酶的分泌和活性;興奮迷走神經刺激胃竇G細胞釋放胃動素、胃泌素，促進胃腸動力及胃酶分泌，有助胃腸組織結構完整及消化功能成熟。早期接受腸道喂養的早產兒較少發生低血糖、脫水、高膽紅素血癥、氮質血癥及發熱，也使早產兒骨質疏松癥的發病率明顯降低，這與賈金榮等［20］的研究結果一致。亢安娜等［21］研究表明，早產兒早期微量喂養并不會增加胃腸喂養不耐受，反之，早期微量的食物刺激胃腸道，會防止腸道粘膜萎縮，增加喂養的耐受性，并能較快而安全地過渡到全胃腸道營養。

3.5 非營養性吸吮 不能經口喂養的早產兒，在每次鼻飼喂奶前15 min用無孔奶嘴刺激患兒吸吮，即給予安撫奶嘴。它在不增加能量攝入的情況下，接受吸吮的生理性刺激，促進吸吮行為的成熟，并可通過刺激口腔末梢神經纖維而使迷走神經激活，促進早產兒胃腸激素如胃泌素和生長激素的分泌，使胃酸分泌，胃動力成熟，加快胃排空，縮短胃腸道轉運時間、增加體重、更快地從胃管喂養過渡到經口喂養。沈漢玲［22］研究發現，早期微量喂養和非營養性吸吮均有助于胃腸道組織結構的完整及消化功能的成熟，能提高胃腸激素水平。趙桂榮等［23］研究，非營養性吸吮有助于腸外營養向腸內營養過渡，早產兒胃腸動力的發育落后于消化和吸收功能，非營養性吸吮能夠加快胃排空，減少胃食管返流的發生，對胃腸動力的發育具有促進作用，有助于VLBW生后腸道營養的建立。

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