化療護理對護士職業危險和防護對策研究

2012-04-09 06:18:31張玲

護理實踐與研究 2012年1期

張玲

化學療法(簡稱化療)是癌癥治療的三大療法之一。目前，臨床應用于化療的抗癌藥物，均有不同程度的毒副作用，動物實驗與體外試驗結果均已證實很多藥物具有致畸、致突變作用［1，2］，長期接觸這些藥物會對人體組織、細胞產生各種不良的影響［3］。因此，應重視抗癌藥物對從事化療的腫瘤科護士所帶來的職業危險，以及減少其職業危害所應采取的相應防護對策。

1 化療護士的職業危險

1.1 化療護士接觸抗癌藥物的主要環節及吸收途徑

1.1.1 化療護士接觸化療藥物主要環節 (1)配制化療藥。(2)執行化療。(3)處理化療藥溢出。(4)處理化療污染物和病人的排泄物。進行上述工作的量越多，接觸化療藥的量就越多，危險性就越大。

1.1.2 抗癌藥物進入護士體內的主要途徑 (1)皮膚吸收。常見的是在配藥時注射器針頭松脫導致藥液外漏，或是在用溶媒溶解藥物時未注意抽出瓶內空氣，瓶內壓力過高，如遇上針頭松脫就會導致藥液外溢;處理被污染的器械、病人床單、衣物、排泄物引起皮膚污染;不慎被吸過化療藥的注射器針頭或藥瓶碎片刮破皮膚等，都會導致皮膚吸收。(2)消化道吸收。上述皮膚污染后未徹底清洗雙手就進食，或是在配制和執行化療時吃東西、嚼口香糖等。(3)呼吸道吸入。配制粉劑化療藥物時藥物的飛塵吸入，或不慎打破已配好的化療藥溶液瓶，致工作場所空氣污染，藥液的煙霧狀顆粒從呼吸道吸入。

1.2 抗癌藥物對護士的職業危害

1.2.1 皮膚黏膜反應經常接觸化療藥物的護理人員，難免會有藥物噴落于皮膚之上，造成局部皮膚的刺激癥狀，如紅斑、水瘡、潰瘍等，甚至會造成過敏。這類藥物主要有:氮芥、阿霉素、博萊毒素、順鉑、氮烯咪胺、柔紅霉素、長春堿類。如果將化療藥物吸入，則可引起頭暈、頭痛、惡心。頻繁接觸藥物偶爾還可出現脫發癥狀。

1.2.2 遠期毒性作用表現在兩個方面:(1)對女性生殖系統的影響。接觸化療藥物的婦女可引起畸胎、異位妊娠和流產。有研究發現［4］，有流產史的婦女中，懷孕頭3個月接觸化療藥的發生率比沒有接觸者高出2倍，且可致胎兒心臟缺陷、唇裂、腭裂;妊娠中后期接觸化療藥可致流產或胎兒發育遲緩、中樞神經系統損害和各類血細胞減少。接觸化療藥物者中月經不調者顯著增加。調查顯示［5］，30～39歲者發病率30.4%，40～45歲者31.6%。(2)對人體組織、細胞產生不良影響。徐世杰等［6］、張連珍等［7］研究結果表明，接觸抗癌藥物的護士外周血淋巴細胞染色體交換、染色體畸變率和微核細胞率明顯增高，并且隨工齡增加染色體畸變率相應增高，表明染色體畸變率與接觸劑量間存在著劑量反應關系。楊東平等［8］、薛嵐等［9］的研究結果顯示，接觸抗癌藥物的腫瘤科護士外周血淋巴細胞的DNA均有不同程度的損傷。現已證實，很多抗癌藥物尤其是烷化劑和亞硝脲類藥物，有明顯的致癌作用。陳運賢等［10］報道，部分接觸化療藥物的醫務人員，在若干年后有可能發生與化療藥物相關的惡性腫瘤，主要為急性白血病。

2 化療護士職業防護現狀

2.1 防護設施匱乏，管理模式滯后目前國外為加強化療防護，廣泛使用了層流生物安全柜(BSC)。在我國，化療防護現狀與國際發達水平相差甚遠，主要體現在化療藥物使用管理模式滯后與化療防護設施匱乏。如，對化療藥物的危害認識不足，重視不夠，防護條件差，沒有專門的化療藥配置間，配藥間無排風、抽風設備。毛秀英等［11］對167家醫院的調查結果顯示，僅有22家醫院為護士裝備了BSC;105家醫院沒有為護士裝備任何防護設施，占62.87%;40家醫院裝備了不具備防護功能的超凈臺，因臺內正壓，操作中會將含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧直接吹向操作者，因而加速了職業暴露。石開發［12］對10家醫院的調查結果顯示，只有7家醫院配有護目鏡，2家醫院配備了垂直氣流生物安全柜，1家醫院建立了化療藥物配制中心。朱曉紅等［13］對北京5家綜合醫院的140人臨床護士調查結果顯示，僅3.6%的護士在專用治療室配制化療藥物，其余均在普通治療室進行;僅有0.9%的化療藥配制室有通風設備。王秋楓［14］的研究表明，配藥室未使用BSC時，空氣中的抗癌藥物的濃度達510 μg/m3。

2.2 對化療藥物的危害認識不足，自我防護意識較差許多國家職業防護機構和衛生管理部門制定的《執行靜脈抗腫瘤藥物治療人員操作規定》中明確規定:操作時要穿防護服，戴口罩、手套、目鏡，有條件的戴面罩……而我國目前尚無有關規定［11］。我國職業性接觸化療藥物的護士較多，多未受過崗前專業化培訓，防護觀念淡漠。朱曉紅等［13］對北京5家綜合醫院的140人臨床護士調查結果表明，72.5%的護士未接受過化療防護的任何培訓;溶解化療藥物時有78人只戴口罩無其他防護，占56.5%;僅有9人穿隔離衣，防護帽僅為燕尾帽，均未戴防護目鏡;有123人戴的是乳膠手套;65.2%的人認為接觸化療病人的排泄物無必要防護;甚至有24人對接觸化療藥物所產生的危害還模棱兩可，占17.4%。徐波［15］對110人護士的調查結果表明，配制化療藥物時穿隔離衣的占20.91%，戴防護鏡的占 8.18%。

2.3 不能正確使用防護用具毛秀英等［11］對167家醫院的調查結果表明，在化療藥物操作中，帶手套者占81.43%，而正確帶手套者僅占9.58%，許多護士知道要戴手套，但不知如何戴(乳膠手套防滲透功能差，而聚乙烯手套具有防滲透功能，但由于聚乙烯手套比較薄，在使用過程中容易破損且不易于精細操作，正確的方法是在聚乙烯手套外，再套1層乳膠手套);調查還顯示，僅有1家醫院的層流室護士穿無纖維防滲透的隔離衣，是合格的，其余均為棉布制成的隔離衣，滲透性強，不符合防護要求;還有62.28%家醫院護士操作時沒有穿隔離衣。很多基層單位護士在配備化療藥物時，因覺得穿防護衣、戴手套很麻煩，又不方便，特別是所需配備的化療藥物不多時，不愿穿戴防護衣、手套，這種做法只會增加化療藥物侵入機體的機會。

2.4 化療廢棄物管理不善美國醫院藥師協會與世界衛生組織出版的《衛生保健廢棄物的安全處理》資料中［16，17］，對抗腫瘤藥物的廢棄物的管理有明確規定，要求與其他垃圾分開管理，要存放在有特別標記的厚塑料袋或防漏容器中，使用中容器要加蓋。而不少單位僅用很薄的普通塑料袋作為收集容器，塑料袋極易被破碎的玻璃等銳器物劃破，并且敞口容器可使藥液播散在空氣中。這不僅污染了工作環境，也對醫護人員的健康造成潛在危害。

3 化療護士的職業防護對策

3.1 完善防護設施，提供有利于健康的工作環境目前，國際上較通用的藥物使用管理模式是科學的集中式管理，即由經過培訓的專業人員在防護設備齊全的配液中心負責化療藥物的配制和供應。既能保證配制藥液的質量、節省人力和設備，也最大限度地限制抗腫瘤藥物的接觸人群和空間，有利于職業安全和環境保護。我國衛生部印發的《醫療機構藥事管理暫行規定》要求，醫療機構要根據臨床需要逐步建立腫瘤藥物配制中心，實行集中式管理。為保證操作人員的職業安全，要求配制所有化療藥劑需在垂直層流生物安全柜(biological safelycabinet，BSC)內進行。由于操作中柜內形成負壓狀循環氣體，不會將沾染化療藥物的空氣吹向操作者，既保證了操作區域的潔凈度，又避免了操作人員受到傷害，可以提供雙方面的保護。

3.2 進行崗前知識培訓，強化安全防護教育美國健康監護聯合委員會(JCA－HO)對參加腫瘤治療工作的醫、藥、護等有關人員提出要求，即進行崗前系統知識培訓，包括:腫瘤藥物資料的詳細介紹，如FDA(美國食品與藥物管理局)批準的藥品說明書和使用情況、注意事項、副作用、劑量限制、輸注方式、成人與兒童劑量、單藥與聯合用藥劑量以及各種腫瘤治療信息、重要藥品知識、特殊藥品劑量使用表等，通過系統學習，取得相當于“上崗證”的合格證書后方能從事腫瘤治療工作。賈曉燕等［18］對32人腫瘤科職業接觸化療藥物護士進行防護干預的效果表明，干預后職業接觸抗腫瘤藥物的護士白細胞減少、脫發、月經異常等臨床副反應發生率下降了56.6%;對化療防護不當所致后果知曉率提高了53.12%，定期健康體檢達到了100%。說明干預對化療防護知識的普及、增強防護意識、轉變不良操作行為是有效的。所以，在我國也應該進行類似的培訓，護士應熟悉化療藥物的分類、作用原理、毒副作用，獲得相關證書后方可上崗。

3.3 提高護理技術管理水平，防止職業暴露的發生利用各種會議、查訪、講座、質量分析會，進行職業安全教育，增強護理人員的全面防護意識，使他們在規范操作中，熟練使用個人防護用品，嚴格遵守職業安全制度，積極防止職業暴露的發生。如配制化療藥劑時要穿著防塵、防靜電、非透過性的連體工作服，帽子遮住頭發及耳朵，戴雙層口罩、護目鏡及雙層手套:外層為無粉乳膠手套，內層為PE手套。一旦手套破損立即更換，以保持有效的防護效果［19］。護理行為中強化操作防護要點，在使用安瓿裝的化療藥物時，應用無菌紗布包裹打開，以防藥液濺出，或安瓿劃破手套甚至劃破手指，使濺出的藥液經手套裂口沾到手指上，甚至從手指的傷口直接進入體內;對于冷凍真空干燥粉末，應小心地注入溶解劑，勿使粉末濺出;自小瓶內抽取藥液時，應注意防止瓶內壓力過高，造成藥液外溢;推排注射器中的空氣時應將針頭埋于無菌紗布中輕輕朝上推排;在患者床邊給藥時最好應避免針頭與注射器之間的泄露;同時，宜應用粗針頭，使藥液流速加快，減低注射器內壓力;如果發生溢漏，應立即用大量生理鹽水或清水局部沖洗。在發生職業暴露后指導他們正確及時處理，如藥物一旦破碎或溢出，應穿好連體工作服戴雙層手套、口罩和護目鏡，藥液用吸收性強的紗布擦、吸;粉劑用濕紗布覆蓋后再將其清除;玻璃碎片應用專用的工具拾起放入防刺的容器中;藥物污染的地方用清潔劑反復清潔3遍，再用清水沖洗。所有使用過的物品均放入密閉的雙層塑料口袋中并封口，再丟入醫用垃圾袋中統一焚燒。

3.4 環境因素和作業風險評估在腫瘤科提供化療服務時，要將管理要求和運行標準融為一體，認真進行環境因素和作業風險的評估。如在執行靜脈抗腫瘤藥物治療前，先進行環境因素和作業岡險評價，護士衣帽整潔，穿防護工作服，戴口罩、手套、目鏡。嚴格執行化療藥物使用技術操作規程。治療完畢，將污染的用品一律清點，并由專門人員處理并登記，以利追尋查證，強調過程管理和環節質量。

3.5 加強發生職業暴露后的支持系統建設對經常接觸化療藥的醫護人員應建立健康檔案，定期進行健康檢查。護士在懷孕及哺乳期間應調離工作崗位，避免與抗腫瘤藥物接觸。在崗位安排上應采取輪換方法，以便將抗腫瘤藥物的接觸量減少到最低限度。當護理人員發生職業暴露時，護士之間應相互支持，護理管理者應關心受傷害護士，以減輕護士不良情緒反應。同時呼吁全社會都應關心和支持從事化療的醫務人員，為其創造一安全健康的工作環境。

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