縱向雙向轉診下社區糖尿病管理雙軌互動護理模式

李小明 李富娟 林何梅 任潔娜 王衛紅 謝思蓉 唐蘭蔓 羅珍貞 周享玲 楊 春

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高和飲食譜的改變，糖尿病的發展呈上升趨勢，估計全國糖尿病現患人數為2500多萬，另有近2000萬人空腹血糖受損［1］。受醫院功能的限制，醫院的專科護理很難給社區居民“六位一體”的服務，特別是慢性病人［2］，只能對疾病的“源尾”階段進行護理，而能對疾病的“源頭”階段進行護理的社區護理雖然對社區慢性病進行了有效的干預，但又受人力資源、醫療設備等因素的制約，很難給予專科性強的疑難、急、重癥及時的救護。為探討一種既抓“源頭”，又抓“源尾”的全程的、連續的護理轉診模式是社區糖尿病護理面臨的重要課題，本文就縱向雙向轉診下社區糖尿病管理雙軌互動護理模式臨床現狀綜述如下。

1 國內外雙向轉診護理模式發展現狀

1.1 國外的發展現狀 在社區護理的發源地英國，社區服務的工作主要由社區護士完成，其中以慢性病及活動受限的疾病為主［3］，其衛生費用明顯低于其他發達國家。全科醫師是醫院服務的“守門人”，每年看全科醫師的患者中平均7人只有1人實施雙向轉診［4］，其社區護理保健系統的模式大致是由“家庭－初級保健(通科醫師)－院外治療(一般專家)－院內治療(各種專家)”組成［5］，其規范的社區護理服務模式在慢性病管理方面起著舉足輕重的作用。在美國，社區護理的新模式，側重點主要是以護理合作方式提供直接的專業護理服務，以社區為基礎實施和開展服務［6］，新加坡政府主張減少醫療消費，因而70%的住院患者是急診入院，大量慢性病病人集中在社區內治療和康復，社區康復和家庭護理多由護士承擔。還建立了護理之家，老年人長托，逐漸形成了醫院—社區護理中心—護理之家—全日護理雙向轉診的服務網絡，比較好地解決了社區慢性病患者的就醫護理問題。

1.2 國內發展現狀 國內社區衛生服務機構與醫院雙向轉診模式主要包括以南京、北京、天津市為代表的協議合作模式;以深圳市、大慶市為代表的院辦院管模式;以武漢市、唐山為代表的“托管”模式和以利益為導向的松散型模式等4種模式。以CHKD期刊全文數字庫作為國內文獻的檢索數字庫進行檢索，輸入“雙向轉診”為檢索詞輸入進行檢索，共檢出文獻160篇，時間從2005年～2010年，結果發現，所有有關“雙向轉診”文獻均為醫療上的轉診，社區慢性疾病“雙向轉診”護理模式無記錄。可見，為了保證社區糖尿病患者醫療護理的連續性，做好社區糖尿病的管理，提出縱向雙向轉診下社區糖尿病管理雙軌互動護理模式填補了社區糖尿病管理的空白。

2 縱向雙向轉診的內涵

雙向轉診是根據患者病情需要進行的三級醫院與社區醫院或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程［7］。雙向轉診分為縱向轉診和橫向轉診，縱向轉診指上下級醫院之間的轉診，橫向轉診指同級別的綜合醫院之間、綜合醫院與專科醫院之間的轉診［8］。本課題所研究的是院辦院管下［9，10］，即社區衛生服務機構的經營權和所有權屬于綜合性醫院，醫院直接參與社區服務機構的經營管理的縱向轉診下社區糖尿病管理雙軌互動護理模式。

3 社區糖尿病管理雙軌互動護理模式

3.1 模式的構建 雙軌互動護理模式的構建以北湖安居社區衛生服務站為樞紐，構建綜合醫院專科護理和社區護理兩條軌道共同對社區糖尿病患者進行干預，以縱向轉診為切入點，雙軌道為框架，把綜合醫院、社區衛生服務機構、慢性病患者三個參與主體構成“風車型蜘蛛網式”的互動，進行優勢組合，在所構建的網絡管理下，使糖尿病患者的管理能做到早預防、早診斷、早治療及患者對自身疾病的保健，使糖尿病的管理既能抓“源頭”，又能抓“源尾”，保證糖尿病護理的持續性、可及性、綜合性。

3.2 雙軌互動護理模式的內容 雙軌道之間互動的內容主要包括:(1)糖尿病患者的“互動”。指雙向轉診。(2)護理人員的“互動”。指專科護理社區義診，會診和護理技術指導，在衛生服務站開展由專科護士坐診的糖尿病宣教診室，全科護士回醫院參加專科護理知識培訓。(3)護理信息“互動”。指糖尿病患者社區護理信息隨縱向轉診單上傳醫院，醫院專科護理信息隨轉診單下傳回社區衛生服務機構。(4)護理技術互動。(5)護理科研互動。指利用社區糖尿病管理的有利資源合作開展糖尿病綜合管理的研究。(6)護理學術“互動”。指定期舉辦專科護理和全科護理經驗交流學習班，交流護理心得，互為老師。(7)設計護理信息雙向轉診單。

3.3 雙軌互動護理模式實施方法

3.3.1 互動方法 除了按照社區糖尿病管理及“模式”的內容進行縱向雙向轉診外，特別要注重糖尿病患者的護理“互動”。在填寫雙向轉診單的同時，必須認真如實地填寫護理信息雙向轉診單，配備專用的通信設備，如:手機、小靈通、建立護理信息QQ群，做到患者未到，信息先到，確保護理模式的通道暢通無阻，盡最大的努力減少患者的就醫渠道，專科性很強的護理成果或社區護理的特點可以在QQ群里大家共享。定期在社區衛生服務站召開由專科護理專家、社區護理人員、社區糖尿病患者共同參與的經驗交流會、健康教育座談會，讓參與“模式”互動的三方互相交流心得，探討糖尿病管理的經驗，鞏固所取得的成果。

3.3.2 評測方法 許樂等［11］對1233例出院病人滿意度調查分析結果顯示，病人的滿意度是評價護理終末質量的一個主要指標，并為提高護理水平提供直接依據，實施轉診一周后發放滿意度調查表。參考馬菲等［12］老年居民對社區衛生服務利用及滿意度調查中設計的，適用于雙向轉診患者滿意度評定的滿意度評定表，對縱向雙向轉診的患者進行滿意度調查評估糖尿病患者對縱向轉診下雙軌互動護理模式護理服務的滿意度。陳亞娟等［13］快樂生活俱樂部在社區糖尿病管理中的效果評價中證實干預后維持行為改變需要循序漸進的過程，最少需要6個月，應于干預后12個月再進行1次追蹤評估。由此可見在縱向雙向轉診后的第6、12個月分別進行SF－36量表的評測，從患者軀體健康、社會功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康等8個維度評估患者的生活質量為最佳時間。王文娟［14］在SF－36量表準確客觀糖尿病患者生存質量測量中的應用中已證實SF－36量表在評估糖尿病患者的生活質量。

4 展望

社區糖尿病的管理水平是衡量社區衛生服務水平的標準之一，但我國社區護理起步較晚，沿用的是臨床護理的模式［15］。目前社區糖尿病轉診的護理管理還沒有一個規范的模式，究其原因與諸多因素有關，如:公眾的就醫觀念、不健全的服務模式、信息不暢通等等。提出縱向雙向轉診下社區糖尿病管理雙軌互動護理模式，力圖暢通可治不可愈的這種慢性病患者的就醫渠道，減少就醫的盲目性，不僅使患者得到長期連續性照顧，也讓糖尿病患者備受關懷，提高患者的滿意度。這與劉民等［16］城市社區2型糖尿病雙向轉診路徑應用的評價研究結果相符，有望提高社區慢性病的管理水平。但這種護理模式畢竟是新生的事物，在實踐中有可能存在不足，需要我們在實踐的過程中不斷的改進，最終構建縱向轉診下社區糖尿病管理完善的護理模式。

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