老年抑郁癥及防護策略

羅 紅 任 榮 胡道艷 劉晶晶 譚 凡 魏 巍

老年抑郁癥是較常見的老年期精神障礙。廣義的老年抑郁癥是指發生于老年期(≥60歲)這一特定人群的抑郁癥，包括原發性(含青年或成年期發病，老年期復發)和見之于老年期的各種繼發性抑郁。嚴格而狹義的老年抑郁癥是指≥60歲首次發病的原發性抑郁。隨著人均壽命的延長和老年性疾病發病率逐漸增高，老年人抑郁癥的患病率也相應增高。1999年，在英國倫敦召開的國際抑郁癥治療研討會發出這樣的警告:在未來20年內，抑郁癥將超過癌癥，成為僅次于心臟病的世界第二大疾病［1］。

1 老年抑郁癥的發病現狀

據世界衛生組織統計，抑郁癥老人占老年人口的7%～10%，患有軀體疾病的老年人，其發生率可達50%［2］。由于所使用的老年抑郁診斷標準、評估工具以及所研究人群的不同，我國對老年抑郁癥患病率的報道差異很大。總的現狀是，患有軀體疾病的老年人群，其抑郁癥的發病率較未患有軀體疾病的老年人群高。在急診醫療機構或長期療養機構中，抑郁癥發病率可高達50%以上。被孤立者、孤獨者、失業者或剛遭遇哀傷事件的人，都是老年抑郁癥的高危人群。此外，1/5的中風或心臟病患者，會陷入抑郁狀態。女性患病的比例是男性的2 倍［3］。

1.1 患有軀體疾病的老年患者抑郁的發病率較高 舒細珍［4］對100例患有軀體疾病的55～80歲的患者用抑郁自評量表(CES－D)進行評定，抑郁癥的患病率高達50%，且隨年齡的增高，抑郁癥患病率有增高趨勢，抑郁癥的產生程度也相應增加。80歲以后因反應遲鈍，對周圍事物比較淡漠，抑郁癥的癥狀反而減輕。祝昆［5］對128例年齡在60～82歲住院患者采用抑郁量表(CES－D)評價，抑郁癥患病率為39.8%。

1.2 農村及社區老年人的抑郁發病率調查情況 胡志等［6］對某農村地區1600名老年人進行問卷調查，調查工具為老年精神狀況(GMS)量表，診斷工具為計算機診斷系統。該報告分為5個等級:0表示完全正常，1～2級表示亞病例，3～4級則被認為是病例。被調查的老年人群抑郁癥患病率為5.9%，亞病例患病率為4.31%。在各年齡段中，65～69歲段患病率最高，達8.3%，獨身老年人的抑郁癥及亞病例均高于再婚老年人。調查還表明，不同文化程度之間的差異無統計學意義。呂探云等［7］采用老年抑郁量表(GDS)對上海市社區內778名≥65歲的老年人進行問卷調查，老年抑郁癥狀發生率為20.8%。馮正儀等［8］對621名老年社區居民的調查結果為19.00%。

2 老年抑郁癥的病因研究

2.1 生理功能的退化 Nebes等［9］根據研究推斷腦功能的退化以及血管疾病(尤其是腦白質的損害)與老年抑郁癥的產生密切相關。并認為，老年抑郁癥的發生與下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸調節功能削弱、正常睡眠和生物周期紊亂、調節情緒的中樞神經遞質改變，如5－羥色胺(5－HT)和去甲腎上腺素(NE)功能不足以及單胺氧化酶(MAO)活性升高、腦形態的變化等有關。

2.2 軀體疾病與功能障礙 一些軀體慢性疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病、癌癥等與軀體功能障礙是老年抑郁癥的重要危險因子，其中軀體功能障礙和因疾病而導致的殘疾與老年抑郁癥關系更為密切，可能與老年人自理能力下降有關。

2.3 心理因素 性格也會影響老年人抑郁癥的發生，良好的內在控制可以防止女性產生抑郁情緒，對于男性來說，具有神經質性格的人比較容易發生抑郁癥。老年人的抑郁情緒還與消極的認知應對方式如自責、回避、幻想等有關，積極的認知應對有利于保持身心健康。此外，老年人退休后對于角色轉變在心理上的不適應也會導致抑郁情緒的產生。

2.4 社會因素 與朋友缺乏聯系、交際圈子變窄、人際互動減少、缺乏家庭和社會的情感支持不僅會導致老年人抑郁情緒的產生，而且在老年抑郁情緒的維持上起著重要作用。負性的生活事件如社會地位變化、生活變遷、家庭糾紛、喪偶等對老年抑郁癥產生、發展的作用也已被許多研究所證實。此外，婚姻狀況、經濟狀況、醫療保健方式以及居住條件對老年人的抑郁情緒的產生也起著重要作用。

3 老年抑郁癥的診斷及評估

3.1 診斷標準 國際通用的精神疾病診斷標準和分類系統，如世界衛生組織《國際疾病與分類，精神與行為障礙分類》第10版(ICD－10)，美國精神病協會《精神障礙診斷統計手冊》第4版(DSM－IV)和我國的《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版(CCMD－3)均未將老年抑郁癥列為獨立診斷類別。有人認為老年抑郁癥可能就是抑郁癥的一個特殊亞型，但尚無定論。目前認為，其診斷應符合一般抑郁癥的診斷標準。由于老年抑郁癥的情緒障礙和行為異常具有一定特殊性，癥狀群臨床變異較大，存在一些不同程度的非典型抑郁癥狀如軀體和疑病癥狀較突出，可出現“假性癡呆”等。因此在應用一般標準時，應注意老年抑郁癥的某些特有的臨床特征。

3.2 分類 不同的診斷標準對于抑郁的分類是不同的，ICD－10是采用將具有共同特征的障礙歸入同一組的原則，將臨床癥狀明顯的抑郁均歸入“心境、情感障礙”，分抑郁發作(按程度分輕、中及重度)、心境惡劣與環性心境等。DSM－IV將抑郁障礙分為重性抑郁障礙(分為單次發作和反復發作)、心境惡劣障礙等。而國外研究人員一般將抑郁障礙分為重型抑郁與輕型抑郁進行研究。重型抑郁指符合DSM－IV中列出的重性抑郁診斷標準;輕型抑郁指非精神病性的一類抑郁障礙，以持續的不少于2周的抑郁心境為特征，而不需要具有重型抑郁的所有抑郁癥狀(一般為2個或以上)。我國2001年編制的CCMD－3中在情感障礙項下的抑郁障礙包括抑郁發作(輕抑郁、無精神病性癥狀的抑郁、有精神病性癥狀的抑郁和復發性抑郁)、環性情感障礙及惡劣心境等。將抑郁性神經癥歸入了情感障礙中，分類基本同ICD－10，但不采用中度抑郁的分類概念。

3.3 評估 在對老年人進行抑郁癥狀的評估診斷時，可以應用心理衛生評定量表如老年抑郁量表、抑郁自評量表或漢密頓抑郁量表，對抑郁進行量化的評估。研究表明，GDS和CES－D均為出色的老年抑郁評估工具，可以用其對老年人進行抑郁癥狀的篩選，其中GDS因為“是”與“否”的問題形式便于實施，所以更為常用。但是，無論應用什么評估方法，要保證其有效性，必須要同面談與臨床癥狀相結合，并且要隨著時間的推移對抑郁狀況進行重新評估。

3.4 老年抑郁癥簡易識別 要識別老年抑郁癥并不困難，只要發現老年人具有持續2周以上的抑郁、悲觀、焦慮情緒，伴有下述9項癥狀中的任何4項以上者，都可能是老年抑郁癥［10］。這9項癥狀包括:(1)對日常生活喪失興趣無愉快感。(2)精力明顯減退，無原因的持續疲乏感。(3)動作明顯緩慢，焦慮不安，易發脾氣。(4)自我評價過低，自責或有內疚感，嚴重感到自己犯下了不可饒恕的罪行。(5)思維遲緩或自覺思維能力明顯下降。(6)反復出現自殺觀念或行為。(7)失眠或睡眠過多。(8)食欲不振或體重減輕。(9)性欲明顯減退。

4 老年抑郁癥的治療

4.1 藥物治療 抗抑郁治療藥物已經被廣泛地用來治療各種臨床疾病合并的抑郁。調查表明，抗抑郁藥物對70%的抑郁癥患者有效［5］，如選擇性5－HT再攝取抑制劑，已成為治療老年抑郁情緒的一線藥物，尤其是舍曲林和帕羅西汀。近年來有關抗抑郁藥物的研究進展較快，開發的新藥較多，臨床效果也較為可靠。具體選擇哪一種抗抑郁劑，要根據患者的軀體狀況及藥物的不良反應兩方面來考慮。調查顯示［11］，僅僅有10%～40%的老年抑郁癥患者接受了正規的藥物治療。目前的抗抑郁藥起效較慢，一般要服用2周后癥狀才有所改善，有的要8周才能取得臨床功效，在癥狀完全緩解后仍需維持治療至少6～12個月，其目的是預防復發。患者及家屬常抱僥幸心理不堅持服藥鞏固治療，結果大約12% ～24%的患者出現復發［7］。

4.2 心理輔導治療 心理輔導一般應由專門的醫務人員或心理醫師進行，同時家屬要積極配合，主要是進行支持性心理治療，給患者安慰、勸解、疏導和鼓勵，幫助其解除精神壓力，提高他們的理解能力和適應能力。對老年抑郁癥而言，推薦的心理治療包括認知行為療法、支持性心理治療、問題解決療法、人際關系療法［12］。在治療輕中度抑郁癥時，心理治療與抗抑郁藥物治療效果一致。但是在預防和治療重度抑郁癥時，藥物治療聯合心理治療效果更顯著。很多研究表明，認知行為療法比其他方法更有效。與藥物治療相比，老年人更傾向于采用認知行為療法，將認知行為療法提升為治療老年抑郁癥的第一線干預措施在很多場合都具有最優效價比。回憶是一種自然發生的回顧過去的過程，對一生的回顧是每個人即將面臨死亡時都要經歷的過程。回憶治療屬于認知行為治療的范疇，在解決老年抑郁癥上顯示出了寶貴的價值，其成本低，效果好，副作用小，便于實施［13］。其作為一種心理干預手段在國外已經被普遍應用于老年抑郁癥，相關研究已發展得較為成熟。目前國內將回憶治療應用于老年抑郁癥的研究尚不多見，處在起步階段。

5 老年抑郁癥的護理干預

5.1 及早識別老年人的抑郁癥狀，防止其進一步發展 對老年人抑郁癥狀的及早識別是進行干預和治療的前提。由于老年抑郁癥起病隱匿，表現不典型，識別率較低，只有大約50%的抑郁癥患者曾作出診斷，其中只有一半接受正確的治療［4］。資料報道［14］，Banazak曾對1000名社區醫師就識別和處理老年抑郁癥患者的態度與能力作過調查，發現在有應答的604名醫師中，只有1/4的醫師常規使用篩選量表來識別老年抑郁癥患者。該資料還報道，Bagley等也通過對30個護理機構的調查發現，只有不到2%的工作人員接受過關于老年抑郁癥的在職培訓。因此應加強對社區和護理機構醫護人員的老年心理健康知識培訓，以提高其對老年抑郁癥患者的識別率。

5.2 加強心理護理，及時采取各種干預措施 心理干預是指護理人員在護理過程中運用心理學理論和技能，通過護理手段，控制一切消極影響，幫助患者保持最佳的身心狀態。心理干預對策有［15，16］:向患者提供心理支持，引導患者轉移注意力，引導患者進行自我安慰，引導患者從多角度看問題，鼓勵患者參與社會活動，培養廣泛的興趣愛好，安全護理，有效的溝通，維持營養與睡眠，用藥方面的護理，做好預防，健全家庭和社會上的支持系統。

5.3 加強社會支持，增強患者戰勝疾病的信心 社會支持是指建立在社會網絡機構上的各個社會關系對個體的主觀和/或客觀的影響力，包括三個維度，即客觀支持、主觀支持、社會支持利用度。在我國，人們更愿意把社會支持理解為來自社會各方面的，包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴、黨團、工會等個人或組織所給予的精神上和物質上的幫助和支持。賈守梅［16］、程秀麗［17］、馮正儀［18］、扈曉成［19］等通過調查或進行護理干預均顯示，老年抑郁癥患者有社會支持性護理干預的需要，而且通過干預可明顯減輕患者的抑郁癥狀。

5.4 防止自殺 老年抑郁癥自殺的危險比其他年齡組大得多［20］，抑郁癥自殺率約15%，老年抑郁癥高達25%。對于中、重度抑郁狀態的患者，要多加監護，嚴防其自殺。護理人員要密切觀察自殺先兆，如焦慮、抑郁、不語、拒食、急躁等。不讓患者單獨活動，安置患者在易于觀察的房間，加強對病房安全措施的檢查。對有消極情緒的抑郁患者，應向家屬交待病情，取得家屬的理解和配合，與患者交流，鼓勵患者發泄情緒，同時幫助患者獲得家屬的關懷、社會的支持，營造和諧安全的生活和治療環境，提高患者對治療的依從性。

6 老年抑郁癥的預防策略

6.1 時刻關注老年人的心理疾患 由于老年人屬于相對弱勢群體，他們的心理疾患又常具有隱蔽性、持續性特點，容易成為精神障礙的誘因［21］。因此，關注老年人的心理問題刻不容緩，要從個人、家庭、社會三方面著手進行。老年人要豐富自己的日常生活，多學新知識，培養新的興趣愛好，多參加文體活動，多交朋友，還要學會傾訴，心理有什么不痛快的事，要向子女或朋友訴說。作為子女，要盡力保持家庭和諧氣氛，家庭成員間要多關心、支持，要耐心傾聽父母的嘮叨，多和父母聊天，給予老人心理上的支持和安慰。老年人容易產生孤獨感和無用感，全社會應該重視和尊重老年人，給他們更多的關心和幫助。

6.2 當代老年人需要心理支持

6.2.1 增加老年心理咨詢機構 當代人比較重視老年人的軀體健康，但老年心理咨詢治療機構卻很少，遠遠滿足不了現代老年人的需求［22］。21世紀的健康問題更多地表現在人們的心理健康方面。從我國目前情況看，心理疾患正處于上升趨勢，但令人擔憂的是我們對此缺乏積極的指導和有效的治療。

6.2.2 提醒老年患者，可以看心理醫師 人生道路上的溝溝坎坎往往讓人缺少心理準備，如果調適不好情緒基調，就會成為心理疾患。如果發現老年人有長期的心理問題，如適應社會不良帶來的長期不快和憂慮，或者發現老年人有難以調整的負性情緒，就應該提醒他們找心理醫師咨詢或治療。同時，老年人不必有心理負擔，去看心理醫師并不是見不得人的事。在所有老年人心理出現緊張和障礙的萌芽期進行心理調適，是預防、避免誘發精神病的有效手段［23］。

6.2.3 新世紀呼喚建立退前教育 21世紀的競爭會更激烈，生活節奏加快、收入差距拉大等使老年人的心理會出現不平衡。如果不能像醫學專家和心理學家所說的那樣，準備好預防措施，妥善解決這種心理失衡，老年抑郁癥和其他精神障礙將會大大增加。上述心理矛盾、社會矛盾都會在社會轉型期暴發出來。目前，我國還沒有出現正式的“退休前教育”，而當代老人的多種心理疾患都是不適應退休后生活變化產生的。通過完善的“退前教育”，讓更多的老年人走進“退前教育”課堂，加強老年期心理教育，建立積極健康正確的晚年生活方式，老年人一定能夠找到積極的第二人生。

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