呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防新進(jìn)展

陳筱鳳

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48 h后和(或)停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)的感染性肺炎［1］。隨著呼吸機(jī)在臨床的廣泛應(yīng)用，VAP已成為最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而VAP是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，院內(nèi)感染病死率增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的主要原因［2］。國(guó)外文獻(xiàn)［3］報(bào)道，VAP 發(fā)生率為 12.2%，病死率為 29.3%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，VAP 發(fā)生率為 43.1%，病死率高達(dá) 51.6%。預(yù)防VAP的發(fā)生在臨床護(hù)理管理中越來(lái)越受到重視，現(xiàn)對(duì)VAP的預(yù)防措施綜述如下。

1 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷 VAP通常依據(jù)三項(xiàng)指標(biāo)［5］:(1)感染體征。(2)X線胸片出現(xiàn)或加重的浸潤(rùn)片影。(3)肺實(shí)質(zhì)感染的細(xì)菌學(xué)依據(jù)。

2 VAP的預(yù)防措施

2.1 成立專門護(hù)理小組，強(qiáng)化對(duì)VAP的認(rèn)識(shí) 成立專門護(hù)理小組，強(qiáng)化VAP的循證護(hù)理培訓(xùn)，提高護(hù)士認(rèn)知和行為水平。在護(hù)理實(shí)踐中不斷對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)監(jiān)控，找出患者存在的危險(xiǎn)因素，不斷掌握新的資料和方法，有序有效地加強(qiáng)預(yù)防。成守珍等［6］通過(guò)成立VAP專科護(hù)理小組對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，使得VAP發(fā)生率下降了20%。

2.2 預(yù)防交叉感染

2.2.1 環(huán)境物品消毒 病室內(nèi)溫度、濕度、清潔度與肺部感染有著密切關(guān)系。溫度保持18～20℃，相對(duì)濕度保持在50%～60%。空氣凈化器更換病室空氣，2次/d，1 h/次。紫外線照射消毒，2次/d，每次30 min。用500 mg/L含氯消毒劑擦拭床、床頭柜等物品，2次/d，地面3次/d［7］。患者安置在單人監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)，出入人員換鞋、更衣、戴口罩。

2.2.2 洗手 洗手是防止醫(yī)護(hù)人員因操作引起外源性醫(yī)院感染最重要、最簡(jiǎn)便的預(yù)防效果措施之一。洗手均按六步洗手法嚴(yán)格洗手［8］，備好快速手消毒液。

2.3 預(yù)防定植菌傳播

2.3.1 采取合理體位 誤吸是引起VAP的重要危險(xiǎn)因素，有效防止誤吸是預(yù)防VAP的重要手段。體位與誤吸有著密切的關(guān)系。在病情允許的情況下，盡可能采取半臥位，即抬高床頭30°～45°，有利胃內(nèi)容物排空和食物消化，有效減少或避免反流與誤吸，明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌逆向定植及VAP的發(fā)生［9］。

2.3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 目前普遍認(rèn)為，引起VAP的致病菌主要來(lái)源于口腔內(nèi)的牙石［10］，有效清除牙石，會(huì)減低細(xì)菌定植的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)機(jī)械通氣患者每天予2～3次口腔護(hù)理。Grap等［11］通過(guò)研究得出，氣管插管患者在置管后早期應(yīng)用洗必泰進(jìn)行擦洗，可有效延緩VAP的發(fā)展。口腔護(hù)理液的選擇可根據(jù)pH值:(1)pH值＞7時(shí)選用2%～5%硼酸溶液。(2)pH值＜7時(shí)選用2%碳酸氫鈉。(3)pH值=7時(shí)選用1% ～3%過(guò)氧化氫。謝素紅［12］試驗(yàn)得出，在預(yù)防VAP方面，沖洗法加擦洗法優(yōu)于單純擦洗法。方法:(1)床頭抬高30°，頭偏一側(cè)。(2)確認(rèn)導(dǎo)管氣囊充盈度，確保沖洗液不流入氣道。(3)吸痰管吸盡氣管及口腔痰液。(4)兩名護(hù)士協(xié)作，一名取有50 ml沖洗液的注射器從患者一側(cè)口角向口腔緩慢沖洗，另一名護(hù)士持吸痰管在口腔內(nèi)作負(fù)壓吸引，進(jìn)行循環(huán)沖洗吸引，然后再用棉球進(jìn)行口腔擦洗。循證護(hù)理中應(yīng)用口腔護(hù)理，可將VAP發(fā)生率降低50%，所以在對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，要根據(jù)病情變化不斷調(diào)整護(hù)理方案［13］。

2.4 縮短機(jī)械通氣時(shí)間

人工氣道建立，使患者吞咽咳嗽反射減弱或消失，氣道黏膜暴露，防御屏障破壞，增加了VAP的發(fā)生［14］。縮短機(jī)械通氣時(shí)間是降低VAP的環(huán)節(jié)之一。霍偉強(qiáng)等［15］認(rèn)為，智能監(jiān)護(hù)脫機(jī)模式能提高患者的舒適度和通氣適應(yīng)度，并能縮短上機(jī)時(shí)間。

2.5 加強(qiáng)人工氣道管理

2.5.1 正確有效吸痰 正確有效吸痰，是保持呼吸道通暢、確保機(jī)械通氣效果的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)采用三步排痰法，即一吸(霧化吸入)，二打(翻身拍打)，三吸(吸痰)。吸痰前加大吸氧濃度，選用合適吸痰管，注意無(wú)菌操作。俞琬如等［16］提出，肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加，因此不應(yīng)頻繁吸痰，提倡按需吸痰。Chao等［2］臨床試驗(yàn)對(duì)照確認(rèn)，在改變患者體位前進(jìn)行口腔分泌物的吸引，可有效減少VAP的發(fā)生率。有資料顯示，使用密閉式吸痰系統(tǒng)可有效減少VAP發(fā)生［8］。

2.5.2 人工氣道濕化 濕化療法是機(jī)械通氣治療中保證氣道通暢的重要措施，對(duì)人工氣道進(jìn)行濕化可減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高［17］。傳統(tǒng)氣道濕化方法是間斷或定時(shí)氣道濕化、超聲霧化等 。溫建清等［18］研究顯示，采用微泵持續(xù)管內(nèi)注入濕化氣道，使患者痰液稀釋，易咳出，減少吸痰次數(shù)，減輕氣道損傷，使肺部感染明顯減少。

2.5.3 人工氣囊的管理 人工氣囊每6～8 h放氣1次，每次5～10 min，減輕氣囊對(duì)呼吸道黏膜的壓迫，保證有效通氣。氣管插管后，咽部分泌物積聚在聲門與氣囊之間，細(xì)菌大量繁殖，在體位改變時(shí)，分泌物從氣囊邊緣流入下呼吸道，引起感染。因此有專家建議氣囊壓保持在25～30 cmH2O，可以避免聲門下分泌物流入下呼吸道［19］，并需及時(shí)清除氣囊上滯留物［20］。方法:患者取平臥位，充分吸盡分泌物，2人配合，一人將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末、呼氣初用力擠壓呼吸器，使肺膨脹;另一人將氣囊內(nèi)氣放出，于呼氣末氣囊充氣，再吸盡患者口鼻分泌物，如此反復(fù)2～3次。

2.6 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理

2.6.1 呼吸機(jī)管道的使用和消毒 呼吸機(jī)管道是細(xì)菌寄居的一個(gè)重要場(chǎng)所，通過(guò)連續(xù)同步多部位細(xì)菌培養(yǎng)及分型證實(shí)，管道污染源來(lái)自患者氣道寄植菌的逆行擴(kuò)散，以往認(rèn)為頻繁更換呼吸機(jī)管路可減少VAP的發(fā)生，但國(guó)內(nèi)外研究［21］表明，頻繁更換，有害無(wú)益。(1)更換管路非無(wú)創(chuàng)操作，易將分泌物泄露入下呼吸道。(2)更換管路中，醫(yī)務(wù)人員難免操作不當(dāng)污染管路，致病原菌傳播定植。目前，管路更換時(shí)間一般7 d 1次，主機(jī)和壓縮機(jī)過(guò)濾網(wǎng)每天清洗1次，與氣管插管接觸的Y型管每24 h更換1次，若有明顯分泌物污染，應(yīng)及時(shí)更換。管道消毒采用1000 mg/L有效氯浸泡30 min或2%的戊二醛浸泡2 h或高溫、高壓消毒，最好用環(huán)氧乙烷滅菌。

2.6.2 冷凝水的管理 環(huán)路冷凝水是高污染物質(zhì)，應(yīng)避免倒流入肺，必須及時(shí)排空集水杯，按污染性廢物處理。嚴(yán)禁隨手亂倒，醫(yī)務(wù)人員處理冷凝水后及時(shí)消毒洗手，安裝時(shí)集水杯處管道最低位。Aoyer等［22］發(fā)現(xiàn)，熱濕交換器(HME)以其高效溫化和濕化作用，且操作簡(jiǎn)單，環(huán)路無(wú)凝水，使VAP發(fā)生率降低。HME可保持呼吸機(jī)管路干燥，避免冷凝水進(jìn)入下呼吸道繁殖，導(dǎo)致感染。

2.7 其他 為了避免獲得性感染和多重耐藥菌的傳染，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，需根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)，合理選擇抗生素。

機(jī)械通氣患者病情危重，均有營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重患者治療的組成部分。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，提高搶救成功率。

3 小結(jié)

積極采取有效護(hù)理對(duì)策對(duì)降低VAP的發(fā)生率具有非常重要的意義。但VAP的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，只有全體醫(yī)護(hù)人員共同提高預(yù)防意識(shí)，采取綜合措施:嚴(yán)格無(wú)菌操作，重視口腔護(hù)理，掌握吸痰技術(shù)，切實(shí)做好人工氣道和呼吸機(jī)管道的管理，合理機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，才能最大限度控制VAP的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

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