危重患者留置橈動脈穿刺管雙人操作法的應用與體會

張銀英 吳文娟 徐雪影 秦文孝

在危重病患者生命體征的監測過程中遇到血壓過低或過高、脈搏弱、煩躁、心房顫動時，無創血壓及人工袖帶血壓顯示均不夠連續及可靠，波動范圍大甚至測不出［1］，而有創血壓監測可及時有效、準確、動態地反映患者動脈血壓的變化［2］，給醫護人員提供了準確、直觀的數據，有助于及時分析、判斷病情，及時指導臨床治療［3］，是重癥患者在搶救中監測血壓的重要手段［4］，同時有創血壓的監測也是ICU一項專項操作。為此，筆者制定了留置橈動脈穿刺管雙人操作法的操作規范，并從2010年12月開始在本病區實施，至2011年4月，對本病區的500例外科危重患者實施了雙人操作法，取得了較好的效果，現報道如下。

1 一般資料

本組患者500例，男358例，女142例。年齡18～88歲，平均40.5歲。疾病種類:創傷性低血容量性休克48例，腦血管意外168例，重型顱腦損傷132例，主動脈夾層104例，心力衰竭18例，糖尿病酮癥酸中毒4例，大面積燒傷26例。

2 操作規范

2.1 患者準備

2.1.1 評估 操作前先評估患者病情，清醒患者評估其理解、合作程度，橈動脈局部皮膚及血管有無異常改變;評估操作的可行性和安全性;同時要向患者及家屬解釋留置橈動脈穿刺管的目的及必要性，讓患者及家屬做好思想準備，并取得患者的理解和配合。

2.1.2 常規做Allen試驗 在橈動脈穿刺置管前檢查尺動脈供血情況(Allen試驗)，若為陰性反應，可行撓動脈穿刺;陽性反應者，則不能行撓動脈穿刺。具體步驟如下:受檢側手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上，確定并緊壓腕部橈、尺動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白。5 s后受檢手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動脈，同時觀察受檢手的血運情況。如松開尺動脈后15 s內手掌轉紅，為Allen試驗陰性，表示尺動脈通暢;若15 s后手掌未轉紅，為Allen試驗陽性，說明尺動脈堵塞，不能做橈動脈穿刺或置管［5］。

2.2 用物準備 (1)壓力裝置。袋裝生理鹽水500 ml，加壓袋1個，配套的壓力傳感器套裝1付，水平臺，水平尺。(2)監護系統。監護儀，與壓力傳感器相連接的壓力導線。(3)動脈穿刺用物。消毒用物1套，無菌手套2副，20號留置針1個，輸液貼1個，大3 M透明敷料1塊，小軟枕1個，無菌紗塊1塊，普通紗塊2塊，治療巾2塊，無菌換藥碗1個。

2.3 操作步驟 (1)將準備好的用物按使用的先后順序放在護理車上，推至患者要穿刺的一側，將車橫擺，以便于取物和操作。(2)在取得患者的理解與配合后，患者取仰臥位，兩人同時操作(操作前與患者溝通，告知患者)。(3)測壓系統管道的準備。護士甲先將無菌換藥碗打開放在治療車上(排氣備用)，將壓力傳感器套裝打開，然后連接袋裝的生理鹽水，將袋裝生理鹽水放入加壓袋，向壓力袋充氣至壓力300 mmHg，鎖定打氣管端，將壓力袋掛在床頭的輸液架上，然后一只手按壓力傳感器的快速沖洗按鈕，一只手將傳感器的前端管對著打開的無菌換藥碗進行排氣，排盡傳感器管道內空氣后，將傳感器的前端管掛在床頭的輸液架上待用。然后用10 ml注射器吸好10 ml生理鹽水備用，常規戴手套。(4)穿刺側上肢準備。與此同時護士乙則將要穿刺患者的一側上肢掌心向上，外展于小枕上，并在腕部下墊1治療巾及紗塊，然后調整患者的手，使其手背屈曲60°，并保持拇指呈外展狀態。(5)穿刺。護士乙在橈側腕屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，于橈骨莖突上下摸橈動脈搏動［5］，用2%的安爾碘在動脈搏動最強處開始往外消毒，消毒范圍5 cm×5 cm以上。在等待安爾碘自然干的情況下，將20號留置針、3 M透明敷料、輸液貼一一打開，并保持無菌，然后放在治療車上。常規鋪巾，戴手套，一手持留置針，一手觸摸橈動脈搏動，在動脈搏動最明顯處的遠端0.5 cm進針(進針時使針頭與皮膚成30°～40°角)，對準橈動脈方向刺入動脈，見針尾有鮮紅色血溢出(證明導管在血管內)，將穿刺針芯尾壓低10°，一手捏住針芯，另外一只手將外套管往動脈方向前推3～5 mm，使外套管完全進入動脈管腔內。(6)拔針芯。護士乙一只手在距穿刺口3～5 cm處，即軟套管在血管里的頂端，用示指、中指及無名指壓迫血管，防止出血，另外一只手將金屬針芯完全拔出。(7)配合連接。護士甲觀察到護士乙穿刺成功后，立即一只手按壓力傳感器的快速沖洗按鈕持續沖洗，一只手將傳感器的前端管與穿刺好的留置針連接，連接的同時要將前端管向右旋轉，直至與留置針牢固鎖緊為止，注意避免由于連接不緊密而引起出血。(8)固定。鎖緊后護士乙扶穩留置針，護士甲在傳感器前端管下貼上輸液貼，將3 M透明敷料覆蓋在穿刺針口上，寫上穿刺日期時間、穿刺者工號、管道名稱。(9)對零。護士乙將傳感器放在床旁的水平臺上，用水平尺度量，使傳感器與患者的右心房在同一水平，即體表位置在腋中線與第四肋間交叉點上，并將傳感器上的三通關閉與動脈血管連接的導管。護士甲將與相配套的壓力導線與壓力傳感器一端連接上，另一端連接在監護儀上，按下監護儀的對零鍵，監護儀屏幕顯示對零成功后，將三通關閉大氣壓端，使壓力換能器與動脈導管相通，便可以監測動脈壓波形和壓力。

3 注意事項

3.1 保護床單位 為了預防操作時消毒液和沖洗液滲漏在床單位上，操作前在穿刺部位下墊1張一次性治療巾和1塊紗塊，一次性治療巾有隔漏的作用，紗塊有吸水的效果，因此不用擔心穿刺時污染床單位。

3.2 保護皮膚 由于壓力傳感器管比較硬，而且其與留置針連接口處有螺紋，如果不預先保護好皮膚，很容易引起局部皮膚的破損甚至糜爛，因此我們在螺紋下貼1張輸液貼，能起到很好的皮膚保護作用。

4 結果

按此雙人配合操作法對500例患者行橈動脈穿刺置管監測有創血壓，所有患者在此過程中無1例出現在將留置針與壓力傳感器連接時因為按壓不好引起外套管噴血，也沒有在固定好前外套管意外脫管，所有測壓管均無血跡殘留，也沒有發生測壓前端管壓迫皮膚引起皮膚破損，反而顯示整個操作流程更流暢，操作時間更短，并提高了工作效率。

5 討論

5.1 雙人操作有利于臨床帶教的培訓 有創血壓監測即及時又真實，臨床患者情況越危重越能體現有創血壓監測的價值［6］。但由于動脈置管技術要求高，操作有一定危險和并發癥，通過制定雙人配合操作規范和臨床的實踐，使得本科護師職稱以上的護士動脈穿刺技術達到嫻熟、安全的水準。同時技術嫻熟的高年資護士通過與低年資護士配合操作，使低年資護士技術水平不斷提高，起到非常好的傳幫帶的作用。而在操作過程中，通過與高年資護士配合，即能增強低年資護士動脈穿刺的信心，同時也減輕了低年資護士的工作壓力。通過臨床實踐證明，危重患者雙人配合操作行橈動脈穿刺置管監測有創血壓這一ICU專項操作，完全可以由護士獨立操作、監測、護理，從而跨入一體化程序［7］。

5.2 提高穿刺成功率 單人操作在遇到患者煩躁、躁動時，易使針頭刺破血管或滑脫出血管。而雙人配合操作，護士甲協助固定患者的上肢，操作者能準確穿刺、穩妥固定好留置針，提高了留置針的穿刺成功率。

5.3 提高患者滿意度 高血壓危象或休克患者等往往血壓不穩定，可危及生命，而行動脈置管監測有創血壓時，雙人配合操作方法有效地縮短了操作時間，并通過操作，能及早觀察到危重患者的病情變化，且雙人配合操作法，能有效地減輕患者的心理壓力，體現對患者的人文關懷，提高患者的滿意度。

5.4 確保無菌，避免血跡污染 管道一旦污染將可產生深部的感染，因此要重視每一個細節。在單人操作中，一個人既要用力壓迫動脈避免噴血，又要拔出針芯并將其仍在利器盒里，還要將壓力傳感器與留置針連接，而且動脈壓較靜脈壓高，不容易阻斷動脈回流，因此在單人操作中容易出現以下情況:(1)壓迫不好，外套管會噴血，增加了患者的恐懼感，容易使患者對護士產生不信任感。(2)單手連接容易污染壓力傳感器的前端管。(3)壓力傳感器的前端管與留置針相連接時，需要旋緊才能避免血液噴出或空氣進入。在單人操作中，如果一手在留置針上方加壓阻斷動脈回流，一手將壓力傳感器與留置針連接后單手無法旋緊，只能將在加壓阻斷動脈回流的手移在留置針的針栓與另外一手配合才能鎖緊。因此在連接的那一刻，由于動脈血沒有阻斷便往外噴，使得傳感器前端管腔內沾滿動脈血，導致有血跡殘留在回路管道上，容易引起感染。而雙人配合操作，護士乙專門壓迫動脈防止回流，護士甲一手按壓力傳感器的快速沖洗按鈕持續沖洗，一手將壓力傳感器的前端管與留置針相連接，甲乙護士同時旋緊兩接口。由于雙人同時配合連接，時間充足，因此避免了因為忙亂而導致管道污染的可能。另一方面，這種使用按壓力傳感器的快速沖洗按鈕持續沖洗，使管腔內的壓力大于動脈壓，因此在連接時，動脈血被沖洗液沖回到動脈里，不會發生動脈血噴出來將壓力傳感器前端管腔內外沾滿血而容易引發感染，而且一邊沖洗一邊連接，有效防止堵管的情況，尤其在高凝狀態的患者更顯得有優勢。在本組病例中，無1例出現回路管道有血跡殘留，始終保持測壓系統處于無菌狀態。

6 小結

雙人操作法對危重患者進行橈動脈穿刺置管監測有創血壓，不僅有利于保證患者的安全、利于臨床帶教的開展、便于病情的觀察，更能提高工作效率，完全能夠達到高質量的醫療護理要求，值得在臨床推廣應用。

［1］王 芳.有創血壓在危重患者中的應用［J］.護理實踐與研究，2009，6(17):18.

［2］黃利紅，陳惠容.ICU患者有創血壓28例監測與護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14(21):43 －44.

［3］李 菲.有創血壓監測在ICU的應用及護理221例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(26):6533.

［4］姚 芳.ICU患者有創血壓的監測及護理［J］.醫學理論與實踐，2009，22(1):107.

［5］楊曉霞，趙光紅主編.臨床管道護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:206 －207.

［6］張立濤，尹素鳳，楊東紅，等.老年骨科患者橈動脈有創血壓和同側袖帶血壓數值差別的相關因素分析［J］.中國現代醫學雜志，2010，20(20):3163.

［7］董云春，周翠萍，徐春華，等.重癥患者有創血壓專項操作護理及監測［J］.護理實踐與研究，2009，6(2):41 －42.