寰樞椎椎弓根內固定術患兒的圍手術期護理

陳玉榮

寰樞椎骨折脫位臨床較常見，若從前路進行內固定手術，護理不當可加重寰樞椎脫位，損傷頸脊髓，造成癱瘓，甚至危及患兒生命，而后路的融合手術有嚴重影響頸部活動度等不足。2007年2月～2011年4月，我院收治7例兒童寰樞椎骨折患兒，在熟練掌握兒童寰樞椎解剖特點的基礎上，采用寰樞椎后路椎弓根釘內固定手術，經過精心治療護理，取得滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例。年齡5～12歲，平均8.7歲。其中寰椎前后弓骨折2例，Ⅱ型齒狀突骨折4例，Ⅲ型齒狀突骨折1例。受傷至手術時間5～11 d，平均住院時間6.8 d。7例患兒傷后全部表現為枕頸部劇痛，頸部不敢活動，雙手或單手托住下頜未限制頸部活動。所有病例無頸脊髓及神經根受壓表現。術前均常規行張口位X線片、頸椎正側位、頸椎SCT及三維重建或頸椎MRI檢查。

1.2 手術方法 所有患兒均行氣管插管全身麻醉，俯臥于U形海綿墊上，頭置于頭架上，使頸部保持屈曲位。取后正中切口，切開皮膚及皮下組織，電刀切開筋膜及項韌帶暴露棘突，向兩側剝離頸項肌，顯露兩側至關節突的外緣，確定C1、C2側塊進釘點后，在C臂機透視下檢測進針方向，鉆入一枚直徑3.0 mm的克氏針定位，C臂機透視定位滿意后，取出克氏針，擰入大小長度合適的椎弓根螺釘，連接連接棒。沖洗創口后置放置引流，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 因手術風險大，且患兒年齡較小，患兒家屬除了擔心患兒疼痛外，更多的是擔心手術的安全性及術后功能恢復情況。醫護人員應及時把握患兒的心理狀態，以熱情的態度、高度的責任心和同情心以及溫和的語言關懷患兒，在情感上拉近與患兒的距離，從而建立和諧的醫患關系。制定個體化的術前宣教，加強與家屬溝通，將有關該疾病的基本常識耐心地向患兒家屬解釋清楚，最大限度地解除其思想顧慮，增加對于手術成功的信心，讓患兒積極配合治療。

2.1.2 術前準備 所有病例術前常規行顱骨牽引術，一般牽引質量2～3 kg，牽引時間為5～7 d，術前進行心肺功能檢查、電解質監測、血氣分析，全面估計患兒的全身情況，及時控制臟器功能不全。訓練患兒練習床上大小便，防止術后因不習慣在床上大小便而發生尿潴留或便秘。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征及切口觀察 患兒術后住ICU病房2～3 d，常規心電監護及吸氧，密切觀察生命體征，每15～30 min監測血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度1次，特別注意患兒的呼吸及血氧飽和度變化情況。因術中牽拉氣管、切口滲血壓迫氣管，容易發生呼吸困難。術后嚴密觀察切口滲出情況，保持引流通暢。如短時間內切口滲血較多，伴局部腫脹明顯，及時報告醫師處理。術后24～48 h拔出引流管。

2.2.2 呼吸道護理 頸椎損傷不但可引起癱瘓及全身各系統反應，如神經應激反應、內分泌系統反應等，而且術中麻醉插管等會引起呼吸道分泌物增多、術后呼吸肌麻痹及切口疼痛，從而導致咳痰無力，可使痰液堆積、氣管受壓，隨時導致呼吸道堵塞，引起病人呼吸困難和肺部并發癥，甚至窒息死亡。所以，圍手術期呼吸道護理是手術成功的關鍵。雖然本組病例未出現窒息及死亡的病例，但文獻仍有因呼吸道阻塞而致死亡報道[1，2]。在床邊備吸痰器、氣管切開包等，鼓勵患兒多做有效咳嗽，每2～3 h協助翻身拍背1次，清除咽部分泌物。術后24 h病情穩定后，給予半臥位，以減輕頸部水腫，改善呼吸。

2.2.3 頸部制動 頭頸部兩側各放置1個米袋，限制頸部活動，防止頸部過度屈曲，協助患兒在床上行軸式翻身，保持頸部與軀干成一直線，避免頸椎的屈伸及旋轉，始終保持頸部中立位。

2.2.4 神經損傷的觀察 隨時觀察患兒四肢感覺、運動、肌力等是否出現異常情況，了解有無神經損傷，對于患兒術后出現的神經系統體征的變化應詳細記錄，并同術前加以對照。如有癥狀加重或出現新的陽性體征，及時查找原因，報告醫師。

2.2.5 康復護理 術后要求患兒佩戴頸圍，避免頭部的頻繁活動及轉動幅度過大，便于切口及深部組織愈合。鼓勵患兒在床上做四肢關節、肌肉活動，指導患兒家屬給予患兒行肢體按摩，術后功能鍛煉旨在增強肌力，提高其活動能力，改善患兒全身機體情況。評估肢體的肌力、感覺、運動能力改善情況，根據存在問題制定計劃。

3 出院指導

給患兒家屬講解頸部固定制動及康復功能訓練的意義。術后常規頸托保護3個月，防止頸部過度的屈曲活動，從而避免骨折不愈合及椎弓根釘內固定失敗。保持頸圍清潔，松緊適中，內墊小毛巾或軟布，確保舒適，防止皮膚壓傷。始終保持頸部中立位，平視前方，臥位時去枕平臥或僅墊嬰兒小枕。避免長時間看電視，禁止低頭、仰頭、旋轉動作。術后3個月復查X線，術后6個月，每半年復查1次。如遇不適，及時復診。

4 結果

本組7例患兒切口均一期愈合，無血管、脊髓及神經損傷。經4～24個月(平均15.3個月)隨訪，骨折全部愈合，無延遲愈合和不愈合。所有患兒無因護理不當而發生護理并發癥。

5 小結

寰樞椎骨折手風險大，尤其是小兒，各器官發育不成熟，對手術的耐受力差，極易發生并發癥，甚至危及生命。圍手術期護理起著十分重要的作用，而且對護理要求高，護士應積極提高專業知識水平，對患兒實施心理護理，對可能發生的問題進行詳細評估和充分準備，密切觀察病情變化，特別是呼吸道護理、切口及引流管的護理，術后正確的功能鍛煉指導，可減少并發癥的發生[3]，對手術起到很好的輔助作用，保證患兒順利度過圍手術期。

[1]王廣積，譚 軍，賈連順，等.頸椎脊髓損傷圍手術期的呼吸管理[J].骨與關節損傷雜志，2001，16(6):410 －411.

[2]浦莉萍，張曉萍，劉若群，等.130例頸椎脊髓損傷圍手術期的呼吸管理[J].中國矯形外科雜志，2002，10(13):1345 －1346.

[3]侯艷玲.頸椎前路手術治療脊髓行頸椎病圍手術期的護理[J].家庭護士，2007，5(4):53.