心臟再同步化治療患者的護理

梅 靜 郭小平 楊 莉

心力衰竭是各種器質性心臟病的終末階段，病死率隨著病情的加重而升高，5年病死率可高達50%。研究發現，心力衰竭患者惡性心律失常發生率極高，且50% ～70%的心力衰竭患者死于快速性室性心律失常，即室速和室顫[1]。以前慢性心力衰竭的治療主要以藥物為主，目前的研究結果表明，具有心臟再同步化治療(CRT)和置入式心臟復律除顫器(ICD)功能起搏器(CRT－D)治療心力衰竭能明顯緩解癥狀，減少住院率和總死亡率，改變心力衰竭患者的病程和預后[2]。隨著CRT適應證的不斷拓寬和植入技術的成熟，越來越多的心力衰竭患者愿意接受這種治療方法。我科2005年5月～2011年4月已為患者安置了25臺，療效滿意，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例患者均符合ACC/AHA的Ⅰ類適應證，其中男17例，女8例。年齡27～83歲。安置CRT 20例，CRT－D 5例。按照紐約心臟病協會心功能(NHYA)分級，心功能Ⅲ級9例，Ⅳ級16例。左心室射血分數(LVEF)19% ～34%。擴張型心肌病16例，冠心病心力衰竭9例。其中伴心律失常房顫2例，短陣室速5例，頻發室早4例，糖尿病7例，高血壓病7 例。手術用時2.5 ～5.5 h。

1.2 方法 于導管室局部麻醉下行左鎖骨下靜脈穿刺，根據冠狀靜脈竇造影結果將左心室電極置入冠狀靜脈竇左心室側靜脈或側后靜脈19例，心中靜脈側支6例。測定起搏參數，再將右心房電極置入右心耳，右心室電極置入右心室的心尖部或間隔部測定各項起搏參數。起搏測試滿意后將脈沖發生器置入胸前皮下囊袋中，縫合手術切口，局部加壓包扎。

2 結果

本組患者術中出現急性左心衰1例，術后囊袋血腫1例。均給于對癥處理后改善，所有患者切口均Ⅰ期愈合，行心臟再同步化治療后癥狀明顯改善。本組患者隨訪6～72個月，6 min步行距離增加，生活質量明顯提高。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理干預 由于心力衰竭病程長、病情重、長期服藥效果差、患者對治療失去信心及CRT知識的缺乏，多數患者存在不同程度地焦慮、恐懼和抑郁等，術前由責任護士和患者交流，詳細了解患者的情況，針對不同人群運用通俗易懂的語言給予個性化指導，尤其是心臟再同步化治療作為一項新技術，患者了解得較少，且治療費用昂貴，患者往往擔心花了錢而手術效果不理想。因此，手術前我們重點與患者及其家屬溝通，這種手術雖然費用高，但創傷小，效果肯定，對長期住院需要別人照顧的患者，可以減少住院次數、減少陪護、提高基本生活質量，在宣教的過程中尤其考慮到家屬的支持，我們還向患者家屬提供手術成功的病例，家屬的有力支持對于穩定患者情緒、保證手術的成功實施意義重大。

3.1.2 皮膚準備及術前訓練 備皮部位包括雙側鎖骨下靜脈、頸靜脈、腋靜脈，范圍較大，主要是由于慢性心力衰竭患者的冠狀靜脈開口和走形變異較大，左心室起搏電極導線安置技術復雜，位置確定困難[3]。提前對患者做術中配合及放松技巧訓練，指導患者如何做深呼吸和肌肉放松，對手術引起的疼痛和體位引起的不適提前做好心理準備。術前2～3 d開始練習床上排大小便，以預防治療后尿潴留的發生。治療前1 d常規做皮試，晚上保證充足睡眠，必要時遵醫囑給予鎮靜藥等。術前晨起測周圍靜脈壓、監測心率同時考慮到患者術中及術后需要平臥較長時間，術前可遵醫囑給予強心利尿等抗心力衰竭治療，以保證患者安全地渡過手術關。

3.1.3 完善各種術前檢查 為了保證手術的安全性和術后效果，應完善如下檢查:(1)描計心電圖，記錄患者心率、心律，測量QRS波時限等。(2)協助患者作心臟彩超、肝腎功能、凝血時間、乙肝六項等相關檢查。(3)對患者心功能狀態進行評估，包括心功能分級、LVEF、血流動力學變化、6 min步行距離試驗等。

3.1.4 術前合理用藥 術前了解患者病情、既往史、各項檢查檢驗結果、用藥，對糖尿病患者應了解患者術前是否服用降糖藥，服用時間、劑量，有無進食。避免糖尿病患者因手術時間過長發生低血糖。詢問高血壓病患者有無服用降壓藥，以便術中注意血壓變化。

3.2 術中護理

3.2.1 患者配合 CRT植入的難點在于左心室電極的植入過程及其起搏的可靠性，左心室電極有時不能進入到冠狀竇的合適分支或局部固定不佳，因此在放置左心室電極過程中囑患者避免咳嗽、打噴嚏、深呼吸或移動身體等動作。電極到達靶部位測定參數后再囑患者做上述動作，以觀察各項參數是否改變，電極是否固定良好。經常巡視，詢問患者有無不適。由于患者長時間保持一個體位，并要求患者去枕平臥，這對本身心功能差的心力衰竭患者來說較困難，會加重胸悶氣短癥狀，所以應協助患者平臥放松，使身體處于最舒適狀態，充分暴露手術部位，并給予持續低流量吸氧，有助于減輕患者的缺氧癥狀[4]。如患者產生煩躁、焦慮情緒，及時安慰患者，穩定情緒，爭取患者配合，可酌情給予鎮靜劑。

3.2.2 生命體征的觀察 持續心電、血壓、脈搏氧飽和度監測，警惕并發癥，嚴密觀察患者面色、表情、呼吸、血壓及心電圖變化。對術前發生過室顫患者，應高度警惕惡性心律失常，除顫器處于良好備用狀態。當電極穿過房室瓣及置入心內膜時會出現室性早搏甚至發生室性心動過速，此時注意觀察心電監護，發現異常及時提醒醫師，遵醫囑應用抗心律失常藥物或進行電復律[5]，監測脈搏氧飽和度判斷患者缺氧情況，低于95%應加大吸氧流量。因此類患者心功能差、心臟顯著擴大、解剖結構異常及射血分數低，術中由于冠狀靜脈竇堵塞時間過長(超過10 s)或反復多次注入造影劑可誘發急性左心衰[6]，及時觀察患者有無胸悶、氣促、心率加快、時間性尿量少等心力衰竭前兆，本組1例患者由于反復注入造影劑，出現急性左心衰癥狀，即給于高枕臥位，高流量面罩吸氧，安慰患者，遵醫囑給予強心、利尿藥與嗎啡治療，30 min癥狀緩解后順利完成植入手術。如患者出現胸痛、呼吸困難、發紺、血壓下降等癥狀時，考慮心臟有無穿孔、心包填塞或肺栓塞的可能。所有手術患者置靜脈留置針，保持液路通暢，控制滴速，限制入量。備好多巴胺、間羥胺、阿托品、胺碘酮、硝普鈉、利多卡因、毛花丙苷、呋噻米、嗎啡、腎上腺素等急救藥品以備隨時取用。急救器材處于良好備用狀態。

3.2.3 導尿護理 患者多為老年人，尿頻、臥床排尿不暢現象常見，而手術用時較長，患者擔心術中排尿不便而減少飲水或禁飲，且術中頻繁排尿不僅影響術者操作、延長手術進程還有可能增加感染機會。術前應導尿并留置尿管解除患者的后顧之憂，也避免了術中、術后患者排尿時移動身體導致的電極脫位。術前開放尿管，排凈尿液后夾閉，術中根據患者情況選擇尿管開放時間，尿袋內尿液及時傾倒并記錄尿量。

3.3 術后護理

3.3.1 病情觀察 術后24 h內予持續心電監護，密切觀察心率、心律、血壓、術肢肢端皮溫與膚色及橈動脈搏動情況;切口處給予沙袋壓迫6 h，觀察敷料是否固定、有無滲血。因疼痛刺激可誘發心力衰竭，如患者切口處疼痛難以忍受，應遵醫囑給予鎮痛藥;觀察體溫和呼吸變化，體溫過高提示有切口感染可能;呼吸急促、不能平臥提示有急性左心衰發作的可能，應立即報告醫師給予處理。本組患者術后沒有發生此類現象。

3.3.2 運動指導 術后需臥床24 h，取平臥或稍向左側臥位，限制術側上肢的活動范圍，但過度制動又可引發靜脈血栓，且患者腰酸背痛，因此術后6 h指導患者可做患肢握拳，6 h后協助患肢外展及適度抬高，每日遞增，直至能觸摸到對側耳垂。術后24 h患者可坐起，活動前為防止體位性低血壓，可先把床頭逐漸抬高2～3次后方可坐起。由于患者心功能不同，應根據醫囑指導患者下床活動時間。本組1例患者由于心功能差、營養情況差、怕痛、擔心電極移位，拒絕活動，給予加強營養和心理疏導，責任護士耐心講解活動的意義，并把每天的活動量進行具體指導，患者預后良好，生活質量明顯提高。

3.3.3 預防出血和血腫 術后嚴密觀察切口處敷料情況，由于患者植入的起搏器比普通起搏器大且埋到胸大肌深處，因此創面大、容易出血，所以術后嚴密觀察有無滲血及血腫，并用500 g沙袋壓迫6～8 h。本組患者1例出現血腫，給予及時更換敷料，延長沙袋壓迫時間2 h后癥狀控制，愈合良好。

3.3.4 預防局部感染和囊袋積液 切口縫合用可吸引線，術后第2 d予切口處換藥，觀察切口有無紅腫及囊袋有無積液，遵醫囑連續3 d應用抗生素預防感染。保持術部皮膚清潔干燥，避免用手搔抓，如有癢感可用安爾碘棉簽輕輕擦拭，減少感染。本組患者均無切口感染。

3.3.5 起搏電極的監測及護理 術后指導患者按要求臥床休息，避免劇烈咳嗽、深呼吸、打噴嚏，在患者坐起時，告知患者用手按壓切口，防止不恰當的肢體活動致電極脫位。術后每天描記12導聯ECG 1次，記錄心電圖時要注意胸前電極位置的正確放置，注意心室融合波對起搏QRS波形態的影響，以了解起搏器功能。三腔起搏器植入后最易脫位的是冠狀竇電極，一旦脫位，起搏器就失去心室起搏同步化，無法達到改善心功能不全的效果，因此護理人員要高度重視。通常起搏閾值早期升高是由于電極對局部心肌刺激發生炎性水腫所致，隨時間延長3個月后起搏閾值將隨之下降。如起搏閾值突然升高，有可能系電極脫位所致，需立即處理。本組未出現此類現象。

3.3.6 飲食健康指導 術后回病房飲水至少1000 ml，以利于造影劑迅速排出體外，必須準確記錄出入量，囑患者進高蛋白質、粗纖維、易消化、營養豐富的食物，以促進切口愈合。無糖尿病的患者應多食水果、蔬菜，血糖高的患者可多食蔬菜與低糖水果，預防便秘。如患者出現便秘，可遵醫囑給予開塞露灌腸，以免用力排便引起電極脫位。

3.4 出院指導

3.4.1 活動 告訴患者出院后要加強自我管理，除了要建立良好的生活習慣、保持開朗樂觀的情緒、避免激動、適當參加體育鍛煉、防止受涼外，教會患者自測起搏心率，早、晚各1次，發現起搏心率低于設定值或感胸悶、心悸、頭暈、黑朦、暈厥及其他不適時立即就診，外出時隨身攜帶起搏器安置卡。術后定期功能鍛煉，促進血液循環，有利于切口愈合。一般在拆線后即可開始鍛煉，應循序漸進，不可操之過急，根據身體情況適當活動。活動以感覺舒適、不出現疲勞為宜，逐漸增加幅度，做抬臂、擴胸運動。術后3個月內避免上肢劇烈運動，如打網球、搬抬重物;禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩，避免尖銳物體碰撞起搏器。

3.4.2 防止干擾 詳細告知患者了解居住環境有無磁場干擾，絕對禁止接近強磁場、電場;防止醫院環境的干擾，告訴患者及家屬醫院中多種診斷和治療儀器如核磁共振、手術電刀、碎石震波、電灼等均會對起搏器有一定的干擾，可能會造成嚴重后果，應避免接近;避免接近微波爐、電磁爐、雷達、高壓電場，因其對起搏器均有影響;在安置起搏器對側接聽手機，并保持與起搏器距離在25 cm以上，勿將手機放在起搏器胸前口袋。

3.4.3 隨訪及程控 CTR作為治療心力衰竭的新技術，術后隨訪工作非常重要。我科對每位CRT患者都建立文字及電子檔案，固定隨訪人員(由電生理室從事安裝起搏器人員專人負責)，并要求患者術后1、3、6個月及以后每半年定期隨訪1次，期間如有異常，及時解決。隨訪內容:(1)NYHA心功能分級。(2)ECG。(3)心臟超聲。(4)6 min步行距離。(5)生活質量(包括患者自覺癥狀改善情況，如胸悶、心悸、氣短、水腫等)。(6)術后起搏參數優化等。程控檢測可早發現并發癥及時處理不良事件，保證患者生命安全。調整起搏參數以保證最佳的起搏效果和最長的電池壽命。為了使患者真正認識隨訪重要性，在患者出院時責任護士專門告知患者術后負責隨訪人員的電話和聯系方式，發給起搏器隨訪手冊，講解起搏器的相關知識及自我檢測方法，如有疑問或不適及時詢問，隨訪人員平時主動電話聯系，提高患者隨訪依從性。隨訪同時要注意患者的心理問題，本組1例42歲患擴張型心肌病患者，有明顯的抑郁和悲觀情緒，經過了解后得知患者沒有患病前在單位工作很有成就，患病后即使安置起搏器仍然感到自己是個廢人，沒有希望，通過動員家屬和單位領導溝通，幫助他解決實際問題，在心理上給予支持，單位給他安排一個能勝任的工作，患者對此感到非常滿意，以后幾次隨訪，患者的生活態度明顯得到改變。

3.4.4 藥物護理 植入CRT進行心室同步化治療，改善心室收縮的協調性，同時使用治療心力衰竭的藥物，將會改善心臟的結構和功能，更好地控制心力衰竭，提高生活質量;CRT－D植入可以終止心律失常的發生，但是不能預防心律失常的發生，因此，即使安裝了CRT－D也應服用有效的抗心律失常藥物，預防和減少心律失常的發生。護理人員應指導患者按時、按量進行服藥，不要有植入起搏器就萬事大吉的錯誤想法，教育患者遵醫行為和服藥依從性，及時觀察藥物療效及不良反應，本組患者在隨訪時都能按時服用藥物，并根據醫囑隨時調整用藥劑量。

[1]任保軍，王悅喜，于賽華.心力衰竭的再同步治療[J].國際心血管病雜志，2007，34(4):254 －257.

[2]汪小華，惠 杰主編.心血管護理學[M].北京:科學出版社，2005:369－376.

[3]路長鴻，蔡尚郎.再同步心臟起搏治療充血性心力衰竭的研究進展[J].心血管康復醫學雜志，2005，14(2):192 －195.

[4]白向榮，湯 蓉.三腔起搏器治療心衰植入術前、術中及術后護理[J].中國社區醫師(醫學專業)，2010，12(7):158.

[5]林克敏，張小青，盧劍萍，等.慢性心力衰竭心臟同步化治療14例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(12):4 －6.

[6]馮慧琴，楊 英，胡新央，等.房顫射頻消融聯合雙心室再同步起搏治療擴張型心肌病患者的護理[J].中華護理雜志，2009，44(4):348－349.