野戰單側組合式骨外固定器在治療脛腓骨開放性骨折的圍手術期護理

林梅斌 鄭 琪 鄭秀治 何向陽

由于外固定器具有體積小、重量輕、固定確切、便于安裝與后送等優點，二戰以來，許多國家的軍隊衛勤部門已有裝備，外固定器在戰傷救治中的作用日益受到重視[1]。野戰單側組合式骨外固定器是在我科應用單側簡易外固定器[2](注冊號:閩食藥監械準字20082008第2100015號)的基礎上研制出來的。我科自2006年1月～2011年1月應用新型的野戰單側組合式外固定器治療脛腓骨開放性骨折均取得滿意的效果。但此手術的成功，除要醫師有熟練的操作技術外，術前、術后護理也有著相當重要作用?，F將野戰單側組合式外固定器治療脛腓骨開放性骨折的護理措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者67例75側，男52例，女15例。年齡27～74歲。均為直接暴力所致開放性骨折。墜落傷15例，車禍致傷42例，重物壓砸傷10例。骨折部位:脛骨上段骨折32例，中段21例，下段14例。橫型骨折29例，短斜形骨折21例，長斜型骨折9例，螺旋型骨折8例。

1.2 手術方法 全組均在持續硬膜外麻醉下或腰硬聯合麻醉下進行，先予徹底清創，骨折手術操作遵循外固定器治療骨折的基本步驟:即復位、穿釘、固定，最后包扎傷口。

1.3 結果 本組67例75側脛腓骨骨折均獲得隨防，時間10～18個月，平均(12±0.5)個月。67例75側患者中正常愈合51例59側，術后初期5例釘眼處滲血，7例釘眼處感染，后期發現4例螺釘松動。上述情況一發現均及時予以控制及糾正。骨折臨床愈合時間為4～8個月，平均(5.2±0.3)個月，骨折愈合率為100%，所有骨折愈合后其成角均﹤5°，傷肢關節活動良好，步態正常，無肌肉萎縮或骨質疏松發生。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者均為意外傷，受傷后患者不同程度出現焦慮、緊張、恐懼，擔心會不會致殘，有無生命危險的切身實際[3]同時對外固定支架治療方法缺乏了解。術前根據患者的年齡、性別、經歷的不同區別對待，向其詳細講解術前準備的目的，手術的意義、方法及預后，術后的注意事項，并介紹成功的病例。還要做好患者家屬的思想工作，講述家屬在患者心理上和精神上的影響是重要一方面，讓家屬幫助患者樹立戰勝疾病的信心，消除恐懼、緊張心理，經過心理施護，患者基本能配合治療。本組4例患者及家屬對手術療效持懷疑態度，經耐心解釋后，樹立了信心，積極配合治療，取得較好的療效。

2.1.2 體位護理 受傷后用勃朗架抬高患肢，高于心臟，有利于血液回流，減輕腫脹。開放性傷口用無菌敷料包扎，以防感染。對腫脹嚴重的患者，應注意觀察患肢足背動脈搏動情況及趾端血運、感覺、活動情況，預防骨筋膜室綜合征發生。合并血管損傷或骨筋膜高壓征患肢不宜墊高，以免加重肌肉缺血、腫脹、壞死。

2.1.3 術前準備 協助患者完善各項常規檢查，如血、尿、便常規、出凝血功能、血生化、心電圖、X線攝片等。受傷后即開始禁食、禁水。并做好手術野皮膚準備，皮膚準備范圍為骨折部位上、下超過兩個關節，并以上、下遠側延伸10 cm，防止手術之后感染。必要時導尿。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察生命體征及神志的變化 患者回病房后，定時測量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每30 min記錄1次。生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心健康的基本標準，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛[4]。

2.2.2 疼痛的護理 疼痛做為人的第五生命體征已越來越受到人們的關注。術后及時使用鎮痛藥物，給患者采取預防性用藥，而不是等到疼痛難忍時再給藥[5]。及時有效的止痛，有利于術后早期活動、減少并發癥。傷肢由于特殊體位，肢體腫脹，針眼處皮膚被牽引等原因引起疼痛，應使肢體處于舒適體位，小范圍地移動肢體，使受壓部位經常更換，抬高患肢30°，以利靜脈血回流，減輕水腫，減少疼痛。

2.2.3 嚴格預防釘眼感染 由于外固定支架的螺釘直接與體外相連，容易繼發感染，故要重視釘眼護理。定期更換傷口敷料，如有滲血或滲液應及時更換。保持釘眼處周圍皮膚清潔、干燥，每天用75%酒精進行釘眼消毒，早晚各1～2次，并用無菌紗布覆蓋(切忌用碘制劑清潔，因為碘會腐蝕金屬)，嚴格執行無菌操作原則?？捎?～3塊小紗布墊墊在支架與皮膚之間，確保支架離皮膚1 cm左右，防止釘孔處皮膚與外固定支架接觸。定期更換體位，防止皮膚壓瘡形成。密切觀察體溫變化，體溫超過38℃以上者，應觀察釘眼處及創面有無紅、腫、熱、痛等情況，同時遵醫囑合理使用抗菌藥物，合理安排輸液順序。

2.2.4 預防和減輕肢體腫脹 骨折早期患肢局部腫脹明顯，使用外固定器致血管、神經過度牽拉，易發一趾端血液循環和感覺功能障礙。臨床上通過觸摸足背、脛后動脈搏動，動態觀察皮溫及皮膚顏色、足趾的活動，了解肢體遠端血液循環及感覺、運動情況，可以早期發現血管、神經損傷。術后予抬高患肢，高于心臟，以利于淋巴液、靜脈血回流，減輕肢體腫脹。腫脹明顯者，可靜滴20%甘露醇250 ml，30 min滴完，手法按摩3～4次/d，每次5～20 min，手法宜輕，也可用神燈理療。

2.2.5 功能鍛煉 原則是早鍛煉、晚負重。正確積極的功能鍛煉，可促進血液循環，防止肌肉萎縮，關節僵硬。在麻醉過后患肢感覺恢復后就可進行患肢肌肉的收縮運動，防止深靜脈血栓的形成。方法:(1)肌肉鍛煉。術后當日即可做肌肉的靜力收縮或舒張，如股四頭肌的鍛煉，每日2～3次，每次15～30 min。(2)關節鍛煉。術后2～3 d可開始鍛煉，下肢骨折主要鍛煉膝關節屈曲及踝關節伸屈為主。活動強度以傷口疼痛能夠耐受為宜，范圍由小到大，動作由輕到重，防止骨折再移位。告知患者功能鍛煉可促進骨折愈合，縮短骨折愈合時間，防止關節粘連、肌肉攣縮等骨折并發癥的發生。晚期應進行全面的肌肉關節活動，加大范圍，直到最后功能恢復。

2.2.6 出院指導 如果患者切口愈合良好、外固定支架牢靠、螺絲無松動、骨折端無移位，可安排患者出院回家休養。囑患者保持釘孔周圍皮膚清潔干燥，注意防止外力碰撞外固定支架，每日堅持功能鍛煉。告訴患者及家屬不能隨便拆卸或松動固定支架的螺絲釘，以免引起支架松脫導致骨折的移位畸形。給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，增強機體抵抗力，促進骨折愈合。術后3個月內，每月復查1次，術后1年內每3個月復查1次。發現局部疼痛、腫脹或膿性分泌物時，應及時到醫院就診處理，骨折臨床愈合時可拔出外固定支架。

3 討論

脛腓骨骨折應用單側組合式骨外固定器固定，可使關節功能恢復達到優良，并發癥少，縮短臨床愈合時間。通過臨床護理觀察，應用單側組合式外固定器固定有利于患者術后早期主動和被動的關節功能鍛煉，使關節不受石膏外固定的限制，促使骨折端骨痂生長。通過對本組患者的觀察和護理，認為做好預防釘眼感染及肢體的功能鍛煉指導的康復護理很關鍵，也是使骨折患者獲得最大范圍的功能恢復和早日康復的重要保障。在康復護理過程中應因人而異，注意主動練習，避免肌力較差的情況下過早被動活動關節，嚴格按照程序進行鍛煉，另外護理上也要注意患者的心理，重視整體護理觀念，強調身心全面護理，才能獲得良好的護理效果。

[1]何 帆，尹慶水.外固定架在戰傷救治中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2005，7(1):79 －81.

[2]何向陽，李平生，郭文榮.單側簡易外固定器[J].骨與關節損傷雜志，1999，14(1):67.

[3]肖秀娟.支架外固定治療脛腓骨開放性骨折的護理體會[J].臨床和實驗醫學雜志，2007，6(6):198.

[4]閆慧硯.術后病人的護理觀察[J].中華臨床醫學雜志，2008，14(8):1141.

[5]胡麗敏.Wallis棘突間動態穩定系統植入治療腰椎間盤突出癥的護理[J].中國實用護理雜志，2010，26(4):51 －52.

[6]王藕兒.外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的圍手術期護理[J].實用醫學雜志，2007，23(10):1586 －1587.