內鏡黏膜下剝離術治療胃腸道黏膜隆起病變的臨床及護理

胥媚，李俊梅，張銘光

（四川大學華西醫院內鏡中心，四川 成都 610041）

內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）［1］是近年開展的內鏡微創治療手段，主要用于消化道良性腫瘤及癌前病變的微創治療，效果肯定。現將2010年1～12月所治療的44例胃腸道隆起性病變的臨床護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 MPS（Miniprobe Ultrasonography）診斷為黏膜及黏膜下隆起性病變44例，男性25例，女性19例，年齡26～72歲，平均53.3歲。食管28例，胃13例，大腸3例，多因吞咽不適、腹痛、便秘或腹瀉等原因做胃腸鏡檢查發現。

1.2 方法

1.2.1 ESD方法 術前行MPS檢查明確病變的分型及良惡性，初步判斷是否可行ESD治療。病變明顯隆起，表面黏膜光滑者，以針狀刀于病變四周做標記；病變隆起不明顯，邊界不清者先行內鏡下染色：食管使用1.5%～3% 盧戈氏液，胃和大腸使用0.4%靛胭脂染色，染色后再以針狀刀標記。在標記點周圍黏膜下注射1∶10000腎上腺素生理鹽水，待病變抬舉征陽性后，用針形切開刀沿標記點環形切開黏膜，并逐層分離病灶，剝離近結束時加用圈套器圈套病變完整電切。標本取出體外全瘤送檢。

1.2.2 護理方法 應叮囑患者術前禁食、禁水4～6h，其余按照麻醉胃鏡或腸鏡檢查準備。術前告知患者手術目的、意義及可能出現的并發癥及相關處理方法，并簽署知情同意書。術中護理操作方面，患者全身放松，取左側臥位，雙腿彎曲，取出假牙，固定咬口，松開衣領和腰帶，擺好檢查體位。術中嚴密監測患者呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征。

2 結果

所有病變均經ESD一次性完整切除，成功率100%。術中穿孔1例，經保守治療痊愈。術中術后未發生大出血等嚴重并發癥，并發癥發生率2.94%。1個月后復查內鏡及MPS，原病變處潰瘍愈合，瘢痕形成，病變完全切除。

3 討論

ESD是在內鏡下將病變黏膜剝離，并用高頻電流完整切除病變，是針對淺表型黏膜病變的一種新型治療手段。ESD不僅具備微創技術的共性，如創傷小、痛苦小、操作時間短、并發癥少等優勢，一次性完整切除較大面積的表淺病變是ESD的獨特優勢，剝離的病變能提供完整的病理診斷資料，且病變局部的復發率也較低［2］，護理人員需全程參與ESD的準備、配合操作和術后管理工作，因此ESD對患者圍手術期護理方面提出了比一般護理更高的要求。

術前必須對進行治療的病人進行初步評估，要了解其心、肺和凝血功能，對嚴重心律失常、哮喘、呼吸功能不全的患者建議不選用ESD術。術前積極的心理指導，對于患者正確認識疾病、疾病處理及相關并發癥的處理有十分重要的作用［3］。術前耐心給患者及家屬詳細交代所患疾病的情況，治療方案的選擇，行ESD的利弊及風險，使患者及家屬對其有充分了解，消除緊張恐懼的情緒，使患方在充分知情的情況下，本著自愿的原則，醫患雙方簽署知情同意書，盡量將醫患糾紛的可能性降到最低。

在手術開始之前，配合麻醉師評估麻醉可能性，并實施監測。另備1∶10000腎上腺素生理鹽水，8∶10000去甲腎上腺素生理鹽水。

護理人員在術中應熟悉手術操作步驟，熟練配合手術醫生操作。手術過程中尤其注意觀察患者心率、血壓、血氧飽和度，及時清除鼻口腔異物，保持呼吸道通暢，防止誤吸致患者窒息。術后嚴密觀察患者呼吸、體溫、心率、血氧飽和度等生命體征，觀察大便形狀、顏色。術后禁食禁飲24h，如患者無特殊反應，可從流質飲食逐步過渡到普食。囑患者進食一定循序漸進，以免過早進食粗糙食物影響創面愈合甚至導致出血等并發癥。部分患者可有咽部不適、聲音嘶啞等癥狀，多在1～2d后可自行緩解。

ESD術后常見的嚴重并發癥有出血和穿孔。患者術后應多臥床休息，術后1～2周內避免勞累及劇烈運動；有凝血功能障礙、出血傾向的患者，預防性給予止血劑；高血壓、糖尿病、冠心病患者每天監測血壓。如患者出現嘔血、黑便等情況應及時通知醫生，采取補液、止血等對癥治療，必要時內鏡下止血或外科手術。術后患者一般會出現輕微腹部不適，可耐受；如腹痛加劇應及時通知醫生，并準備行相關檢查以明確有無穿孔或其他并發癥，并做相應處理。術后1、3、6個月復查胃鏡。

4 結論

ESD對于消化道黏膜及黏膜下隆起性病變治療徹底，安全，可靠，創傷小，費用低，并發癥少，具有廣泛的臨床應用價值。術前做好患者心理護理，并準備好術中用品；在術中與操作者默契配合，根據手術進程準確遞送器械，根據病變部位調節器械長度與把握配合操作時機，嚴密觀察患者一般情況，監護生命體征變化，操作過程中及時吸引，避免胃液反流至氣道，保持呼吸道通暢；術后嚴密觀察患者腹部體征、腹痛癥狀，及時處理術后腹痛及消化道遲發出血等并發癥，做好飲食管理和正確的健康指導是ESD圍手術期護理的關鍵所在。

［1］齏藤大三，ナィフの手技.消化管內視鏡治療研究會，消化管內視鏡的黏膜切除術－－切開剝離法導入マ二ュァル［M］.第1版.東京：日本メディ力ルセン夕一，2003：55-58.

［2］韓少良.胃黏膜內癌的EMR與ESD治療［J］.中國現代普通外科進展，2008，11（2）：129-131.

［3］楊淑香，李金茹，馮曉華.胃鏡檢查的心理護理［J］.內蒙古民族大學學報（自然科學版），2005，20（2）：223-224.