阿托品救治急性有機磷中毒56例臨床分析

譚雯，朱曉紅

（1.解放軍第202醫院急診科；2.解放軍第202醫院藥劑科 遼寧 沈陽 110812）

急性有機磷農藥中毒是急診科和ICU接診與收治的危重癥之一。有機磷農藥的毒性成分可在短時間內通過消化道、呼吸道、皮膚及黏膜進入體內，迅速引發人體的中毒癥狀，其起病急、進展快，即使藥量不大，也常常危及患者生命。近些年，由于有機磷農藥的大量使用以及情感受挫、鄰里糾紛等方面的問題，中毒率有上升的趨勢。阿托品是治療有機磷中毒的特效急救藥物之一，我們總結了6年來應用阿托品對56例口服有機磷農藥中毒患者的搶救及阿托品化監護和對癥處置等體會。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2006年1月至2011年12月在我科就診的有機磷農藥急性中毒56例患者納入本研究。其中，主觀口服49例，占87.5%；誤服7例，占12.5%。男性20例，女性36例；年齡15～27歲，平均年齡28.7歲。中毒時間0.5～2.0h，平均中毒事件（2.0±0.5）h。樂果中毒21例，硫磷中毒4例，敵敵畏中毒24例，甲胺磷中毒5例，氧化樂果中毒2例。服用量為30～50mL。所有患者就診時均有嘔吐、出汗、瞳孔縮小、肌顫等表現，嘔吐物有大蒜樣臭味。近一半的患者有不同程度的腹痛、腹瀉等表現。按有機磷中毒臨床表現的分級標準［1］對本組患者進行分類，輕度15例，中度31例，重度10例。血膽堿脂酶均低于正常均值50%，其中低于正常均值30%者43例。

1.2 治療方法

意識尚清醒者馬上督促其配合催吐洗胃，不配合者下胃管；意識不清者立即下胃管洗胃。除樂果中毒需用1∶5 000的高錳酸鉀做洗胃溶液外，對其他中毒者均采用潔凈水。注入液體溫度為21～27℃之間，約400mL/次，每次注入不能過多，本著先出后入、快出快入、出入量大致接近的原則，注入后將胃沖洗液吸出再注入，如此反復，一直到吸出液清晰無味。同時，輕柔上腹部，這樣既可緩解不適，又利于將胃黏膜上的毒物清洗徹底。洗胃完畢，根據患者需求，可選用適當的導瀉劑，徹底清除消化道里的殘余毒素。搶救的關鍵是使患者機體盡快達到阿托品化。本著早期、足量、反復應用和維持一定時間的原則，阿托品應用通常是輕度中毒：首劑2mg肌肉注射，每4～6h1次，阿托品化后改口服0.3～0.6mg，2～3次/d；中度中毒：首劑2～10mg靜脈推注；重度中毒：首劑10～20mg靜脈推注。如毒蕈堿樣癥狀未好轉，每15～30min重復半量或全量。應用過程中嚴密觀察，防止阿托品中毒。可結合膽堿酯酶（chE）活性和臨床表現調整用藥劑量與給藥速度，膽堿酯酶活性監測2h1次。達阿托品化后，量不變，用藥時間延長1～3倍。3h后逐漸減量，改為持續微量泵給藥，保持血藥濃度穩定。中毒癥狀基本消失后，減量1mg/6h或改口服，觀察12～24h，病情無反復可停藥。同時，中毒早期還相應給予了膽堿酯酶復活劑解磷定、氯磷定等藥物。

對來診時或救治中出現呼吸、心跳驟停的6例危重者實施了心肺復蘇術，占10.7%。對17例呼吸困難或暫停者實施了氣管插管術，給予呼吸機輔助通氣，占30.3%。所有患者均給予心電監護、吸氧。同時，為方便治療與護理，用安全型靜脈留置針建立輸液通道，并注意糾正酸堿失衡和電解質紊亂，防治腦水腫等。為及時發現和處理病情變化，對全部患者加強了護理，除了密切觀察患者的瞳孔、意識及生命體征指標和24h液體出入量等，還應注意保暖，保持呼吸道的通暢，隨時清除分泌物，避免發生窒息。氧氣濕化瓶中放50%乙醇，以降低支氣管分泌物的張力，減輕小氣道阻塞。在阿托品減量過程中，尤其注意有機磷中毒的反跳現象發生。

參照阿托品化指標及評分標準［2］對本組患者阿托品化進行評分。

2 結果

56例患者中，最終治愈54例，占96.5%。其中1例出現“反跳現象”，經繼續治療治愈。死亡2例，占3.5%；分別于就診1、27h死亡。本組患者阿托品化評分結果詳見表1。≥10分提示有阿托品中毒，本組7例予以阿托品暫停和對癥處置；5～9分認為已達阿托品化，本組40例予以減量維持；≤4分提示阿托品用量不足，本組9例適當加量。

表1 患者阿托品化評分結果

3 討論

阿托品作為競爭性M膽堿受體阻斷劑，能迅速解除有機磷中毒引起的M樣癥狀和呼吸抑制，也能解除部分中樞中毒癥狀。因而，早期大劑量應用使患者達到阿托品化后改小劑量維持，是救治有機磷中毒的關鍵。但由于判斷失誤，如片面追求瞳孔散大而盲目加大阿托品用量等，導致的阿托品中毒并非少見［3］。阿托品過量，可使神經中樞由興奮轉為抑制，出現瞳孔縮小、呼吸抑制、昏迷等類似有機磷中毒的表現，容易被誤認為是“反跳現象”而追加阿托品用量，從而加重阿托品中毒。因此，正確判斷阿托品化，及時調整用量，防止阿托品過量，對救治有機磷中毒特別是中重度患者至關重要。通過對本組56例患者應用阿托品的情況分析，我們認為評分10分及以上提示有阿托品中毒，應迅速減量或暫停使用；評分5～9分，可認為已達到阿托品化，應予減量維持；低于5分，則提示阿托品用量不足，可適當加量給藥。

本組1例重度中毒患者在搶救好轉24h后再次出現中毒癥狀，經及時搶救完全恢復。有研究表明，這種“反跳現象”與殘留農藥在胃腸道黏膜吸收和有機磷的肝腸循環有關，多數發生在基本恢復的2～8d［4］。如發現散大的瞳孔又縮小，惡心、嘔吐、出汗、流涎，濕羅音增多，重者心慌氣促，體溫下降，肌顫抽搐等，應立即按中毒處置。另研究報道，個別中毒較深的昏迷患者，經大劑量阿托品治療后已出現效應，但遲遲不阿托品化，再加大劑量也無反應，有人稱之為“阿托品化前狀態”，可能與腦水腫、水電解質紊亂、低血容量等因素有關，經對癥處理仍可呈現阿托品化，但本組患者未見類似情況發生。

因有機磷農藥中毒患者病情多變，對輕度中毒患者加強巡視，中重度中毒患者應設專人監護，嚴密觀察瞳孔、意識及生命體征等變化，并給予心電監護、吸氧、記錄24h出入量等。通常建立兩條靜脈通道，一條供阿托品所用，一條靜脈滴注，至少一條使用安全型靜脈留置針導管，以方便給藥和防止阿托品化患者躁動時導管（針頭）脫落。患者阿托品化后，可用微量泵保持藥物持續、恒定地輸入體內［5］。此外，由于應用大劑量阿托品，使膀胱逼尿肌松弛，容易導致尿潴留，而普通導尿管易于脫落，反復插管又會增加尿路損傷和感染的機會。因此，在搶救中重度有機磷中毒時，應使用氣囊導尿管。加強基礎護理，特別是對昏迷患者的護理，防止墜積性肺炎、泌尿系感染等并發癥的發生。

總之，根據有機磷中毒程度早期、適量應用阿托品，在用藥中觀察，在觀察中用藥，并依據阿托品化指標及時評判其療效，調整劑量，可防止阿托品中毒，提高有機磷中毒的搶救成功率。

［1］葉任高.有機磷農藥中毒［M］.內科學，北京：人民衛生出版社，2005：961-965.

［2］莊大香.急性有機磷農藥中毒阿托品化新標準的探討［J］.當代護士，2011，9：101.

［3］張作江.急性有機磷農藥中毒救治體會［J］.中國實用醫藥，2011，6（20）：78-79.

［4］賈新紅.有機磷中毒搶救中阿托品的應用護理體會［J］.中國城鄉企業衛生，2011，8（4）：56-57.

［5］任志生，楊治國，杜志強，等.不同輸液材料中硫酸阿托品微泵給藥時含量變化研究［J］.中國藥房，2011，22（17）：1609-1610.