高 迪，賈 斌，鄭 杰，張 勇，馬雪峰

2006年3月～2010年2月筆者采用微創經皮鋼板加帶鎖髓內釘內固定的方法治療脛骨多段骨折23例，取得滿意的臨床效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組入選病例為脛骨多段骨折，即脛骨骨折發生在脛骨近端(含脛骨平臺骨折)、脛骨中段、脛骨下段三者中兩處或以上，并且骨折部位為非連續性。患者23例，男性17例，女性6例;年齡25～53歲，平均29.4歲。致傷原因:道路交通傷9例，墜落傷5例，摔傷4例，重物砸傷3例，扭傷后身體壓于患肢上2例。左側15例，右側8例;閉合性骨折16例，開放性骨折7例。閉合性脛骨干骨折按AO分型:A型7例，B型5例，C型4例。累及脛腓骨中、上段骨折15例，其中8例累及脛骨平臺骨折，按shazker分型:Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例;累及脛腓骨遠段骨折8例，其中涉及踝關節的6例。開放性骨折按Gustilo分類:Ⅰ型5例，Ⅱ型2例。合并腓骨骨折21例，其中屬于多段骨折的10例，術中均未予固定。傷后至手術時間1～15d。

2 手術方法 開放性骨折急診給予清創縫合并跟骨牽引，傷口愈合良好后擇期行內固定手術。術中患者采取仰臥位，腰麻或硬膜外麻醉，首先復位脛骨干骺端骨折，以骨膜剝離器在深筋膜下做潛行隧道，脛骨近端采用高爾夫鋼板或是L形、T形脛骨近端解剖鋼板，脛骨遠端骨折采用重建鋼板，均采用經皮插入固定。脛骨平臺骨折，骨質缺損明顯者進行同種異體骨植骨(本組8例)。術中在C臂X線機透視監視下，閉合復位脛骨干其他部位骨折;檢查對位、對線良好后，采用髕韌帶前方或側方切口，切開皮膚約2cm，于脛骨平臺下0.5cm處用尖錐打通髓腔，如果此處有骨折插入尖錐以及髓腔擴髓時均應避免暴力，避免脛骨近端骨折塊受擠壓移位，特別是累及脛骨平臺骨折者，術中操作更應輕柔。逐級擴髓，插入較擴髓略細1.5mm的髓內釘主釘，依次安放遠、近端鎖定螺釘。C臂X線機透視脛骨復位情況，縫合并加壓包扎。

手術后常規應用抗生素3d左右預防感染。傷口愈合良好者鼓勵進行踝膝主動、被動功能鍛煉，1周左右扶雙拐下地非負重功能鍛煉。術后4～6周骨痂初步形成后逐漸部分負重，約12周左右過渡到完全負重。

3 結果 23例均獲隨訪，隨訪時間15～19個月，平均17.6個月。骨折全部愈合，無血管神經損傷、傷口感染、電解反應、螺釘斷裂等并發癥發生。膝關節功能評定按Hohl評分標準［1］:優18 例，良 5 例。脛骨骨折以 Johner-wruhs方法［2］評價功能:優17例，良4例，可2例，差0例。采用高爾夫鋼板5例，T形鋼板3例，L形鋼板7例，重建鋼板8例。

討 論

經干骺端的鋼板固定，為骨折端提供可靠的固定并獲得順利愈合。我們通過臨床應用，認為該方法具有可操作性強、方法簡單、安全、不需要特殊器械并易于掌握的特點。

注意事項:(1)術前CT檢查十分必要，仔細評估髓內釘進針點處是否存在骨折，排除骨折后方可進行合理的術前計劃;(2)釘、板的放置順序:盡量首先放置鋼板，然后是髓內釘;(3)內置物的位置:位置良好的釘、板之間不會互相干擾，但需注意髓內釘進針點選擇一定要十分準確，脛骨近端鋼板的放置應偏后，遠端鋼板盡量避開中線;(4)處于脛骨中段的鋼板螺釘可以打到脛骨前脊上，但是擰螺釘的手法宜輕柔，避免產生骨皮質爆裂;(5)脛骨平臺骨折的鋼板螺釘固定應采用“排釘技術”，避免脛骨平臺關節面塌陷或復位丟失;(6)在復位脛骨中下段骨折，特別是進行髓內釘開髓和擴髓時應操作輕柔，避免脛骨干骺端骨折移位。

通過本組病例的回顧性研究，證明釘、板結合治療脛骨多段骨折具有合理性、有效性及安全性，值得推廣。

［1］ Paolo A，Riberto B.Fracture of the tibial plateau//Ninsall J.Surgery of the knee［M］.2nd ed.New York:Churchill Livingstone Ine，1993:1069-1072.

［2］ Johner R，Wruhs O.Classificaion of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixtion［J］.Clin Orthop，1983，178:7-25.