髂骨皮質(zhì)密度影在經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定骨盆后環(huán)中的應用

宗兆文，沈 岳，劉道誠，陳思旭，賈 敏，趙玉峰，郭慶山，張連陽

臨床資料

1 一般資料 患者男性，35歲。高處墜落致胸腹部疼痛伴呼吸困難3h入院。急診室查體溫37.2℃，呼吸25次/min，脈搏105次/min，血壓86/54mmHg。腹部輕度壓痛，無反跳痛，腹部未抽出不凝血。全身64排三維CT提示骨盆前后環(huán)骨折(Tile分型C型，圖1a)、多發(fā)肋骨骨折伴胸腔積血和肺部挫傷。入院診斷:多發(fā)傷:(1)失血性休克;(2)骨盆骨折(Tile分型C型);(3)多發(fā)肋骨骨折;(4)胸腔積血;(5)肺部挫傷。

2 方法

2.1 治療 入院后給予控制性液體復蘇，控制平均動脈壓在80～90mmHg左右。急診行胸腔閉式引流、骨盆前環(huán)螺釘固定和后環(huán)經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定。常規(guī)方法經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定時，術中分別以上、下椎間隙做為其上方和下方的安全界限，S1椎體后緣做為其后方的安全界限，但前方安全界限的確定需反復進行出口位和入口位透視。本文進行后環(huán)經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定時使用側位片上髂骨皮質(zhì)密度影(iliac cortical density，ICD)做為確定前方安全界限的標準。

2.2 影像學分析 ICD是髂骨皮質(zhì)在側位像上形成的密度影，可做為骶髂拉力螺釘固定骨盆后環(huán)的前方安全界限(圖1b箭頭所示)。方法為術中透視確定骨盆真正的側位片，判斷標準為雙側股骨頭和坐骨大切跡完全重疊，此時ICD影如圖1c所示。然后以髂前上棘和髂后上棘連線中后1/3交點為進針點，透視下將定位針鉆入骶髂關節(jié)，以ICD做為其前方的安全界限，其他方向的安全界限同常規(guī)方法，然后擰入螺釘固定骨盆后環(huán)，手術時間僅為8min左右，遠遠低于常規(guī)方法的20min。術后復查X線片見骶髂螺釘位置良好(圖1d)，無神經(jīng)血管等并發(fā)損傷。

圖1 以ICD 做為前方安全界限固定骨盆后環(huán)的方法

討 論

穩(wěn)定骨盒后環(huán)的方法有經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定、后路鋼板或骶骨棒固定和經(jīng)前側入路的鋼板固定3種。其中，骶髂拉力螺釘具有固定強度大、穩(wěn)定性好和操作相對簡單等優(yōu)點［1-2］，且大多數(shù)患者可行經(jīng)皮內(nèi)固定術，失血少、創(chuàng)傷輕，對患者的術后恢復極為有利。可配合經(jīng)恥骨處小切口恥骨支拉力螺釘固定技術，同時固定骨盆前后環(huán)，此不失為一種微創(chuàng)的好術式。其缺點是手術有一定風險，如置釘方向不準確可能會損傷骶神經(jīng)、馬尾神經(jīng)、盆腔大血管和臟器。手術的重點是確定置入螺釘?shù)陌踩缦蓿渲校琒1神經(jīng)根管和S1骶孔在S1椎弓根下緣，馬尾神經(jīng)在S1椎體后方，骶骨岬前方是髂內(nèi)血管、L5神經(jīng)根和輸尿管，S1椎體前方為膀胱，其上方和下方均為椎間盤［2-4］。手術中可在側位片上很容易地確定其上方、下方和后方的安全界限，但常規(guī)方法確定其前方界限所需時間較長，在嚴重的多發(fā)傷合并骶髂關節(jié)脫位患者的復蘇過程中，可能會因為手術時間長、體位等問題限制其使用。

我們經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，在骶骨的真正側位片上，ICD可作為骶骨翼斜坡的標記。而后者是放置骶髂關節(jié)螺釘時安全前界的標志，因而有可能僅依靠側位C型臂X線機透視，我們便可確定植入螺釘?shù)纳稀⑾隆⒆蟆⒂业陌踩缦蓿恍枰磸捅容^側位、入口位和出口位影像，節(jié)約手術時間。本文報告的病例顯示此種方法可有效實施骶髂關節(jié)螺釘固定，手術時間明顯縮短，且沒有造成神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥。正是由于其具有上述優(yōu)點，以髂骨皮質(zhì)密度影做為骶髂螺釘安全前界進行經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定骨盆后環(huán)使用安全可靠和省時的方法，特別適用于嚴重多發(fā)傷需要快速穩(wěn)定骨盆后環(huán)者。

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