動力髖螺釘和股骨近端帶鎖髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的比較

楊文華，白祥軍，孫明研，俞 猛，于 方，丁立祥，隨新華

隨著社會的發展，人均壽命延長，老年股骨粗隆間骨折發生率逐漸升高。如何選擇骨折手術方式已成為當今骨科醫生共同關注的話題，尤其是不穩定型骨折。目前常用的手術治療方法主要分髓外和髓內固定兩種，前者以動力髖螺釘(DHS)為代表，后者以股骨近端帶鎖髓內釘(PFN)為代表。本文收集自2002年1月～2009年1月股骨粗隆間骨折225例臨床資料，進行回顧性研究比較DHS和PFN的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組225例，男性91例，女性134例;年齡60～97歲，平均78.4歲。致傷原因:跌傷203例，高處墜落傷10例，道路交通傷12例。合并高血壓病88例，冠心病52例，糖尿病61例，腦血管病40例。按Tronzo-Evans分型［1］:Ⅰ型45例，Ⅱ型52例，Ⅲ型59例，Ⅳ型51例，Ⅴ型18例。穩定型骨折87例，不穩定型骨折138例。DHS治療 113例，PFN 112例。

2 治療方法

所有患者入院后均行皮牽引或骨牽引，完善術前檢查，調整全身各臟器系統的功能情況，若無手術禁忌時再進行手術。采用腰麻、硬膜外麻醉或者全身麻醉，在骨科牽引床上患者取仰臥位，患側臀部適當墊高。復位方法是先將患肢外旋縱行牽引，然后內旋，X線透視下二維平面監測骨折的復位情況，避免過度牽引和內翻畸形。DHS組:取髖關節外側入路，經股外側肌顯露股骨粗隆部，直視下整復骨折，在大粗隆下2～2.5cm處沿股骨頸方向鉆入導針，C型臂X線機透視定位，調整DHS三聯擴孔器固定深度并進行擴孔，選擇合適的螺釘擰入股骨頸的骨質中，連接套筒鋼板并置入螺釘與股骨干固定。盡可能復位股骨小粗隆附近大骨折塊，并應用加壓螺釘或鋼絲固定，以維持股骨近端內后側皮質的穩定性。PFN組:自大粗隆頂點沿股骨長軸向近側切開，長度以能容納工作套筒為準。于大粗隆頂點偏內側棱形骨錐穿透皮質，向骨髓腔打入1枚導針。利用工作套筒保護軟組織，聯合鉆沿導針進行股骨髓腔擴髓，聯合鉆必須緊貼軀干，否則容易造成大粗隆縱行劈裂骨折。沿導針插入PFN主釘，透視下調整主釘的深度。在瞄準器的導向下將導針打入股骨頸，透視下觀察并調整導針的位置，使導針平行于股骨頸中軸偏后下方。通過瞄準器擰入股骨頭頸螺釘和防旋螺釘，再于遠端擰入2枚鎖釘，最后擰入主釘尾帽。術后使用抗生素預防感染，低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成。早期床上下肢肌肉鍛煉，持續被動運動(CPM)機輔助治療。6～8周扶拐下地，部分負重行走，3個月骨折臨床愈合后完全負重行走。

3 觀察指標

記錄住院費用、手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后并發癥等。通過門診或電話隨訪骨折愈合時間，骨折愈合后 Barthel生活指數［2］、髖關節功能Parker評分［3］。比較DHS與PFN兩組間的差異。

4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。正態分布數據以均數±標準差表示，組間均數比較用t檢驗。計數資料用χ2檢驗。P＜0.05示差異有統計學意義。

結 果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪6～28個月。住院期間無死亡病例，隨訪中有14例死于其他系統疾病。DHS組有1例鋼板螺釘松動，2例發生髖內翻，螺釘切割股骨頭1例;PFN組有3例發生旋轉螺釘輕度向后退出。兩組對比差異無統計學意義(P＞0.05)。與DHS組比較，PFN組手術時間短，手術切口小，術中出血量少，Bathel生活指數高，住院費用高(P＜0.05，表1)。不穩定型骨折PFN組髖關節功能Parker評分優良率高(P＜0.05，表2)。

表1 225例股骨粗隆間骨折DHS和PFN組比較

表2 股骨粗隆間骨折髖關節功能Parker評分優良率比較

討 論

DHS是AO/ASIF組織專為股骨粗隆間骨折而設計的一種內固定物，自20世紀70年代開始使用，目前已成為股骨粗隆間骨折治療最常用的標準內固定方法。DHS由粗螺紋釘、套筒鋼板、尾加壓螺釘及鋼板螺釘構成。DHS優點在于:粗螺紋釘可提供粗隆間平面的加壓，使骨折端相互靠近，人體負重時，粗螺紋釘可在套筒內滑動，從而起動力加壓作用，避免釘尖移出股骨頭。套筒鋼板固定于股骨外側上端皮質，具有支撐作用，其抗彎強度大，可以支撐并穩定骨折端。然而DHS也有不足之處:其偏心髓外固定，依賴鋼板與骨的摩擦力，對大粗隆外側皮質的相對完整性有較高要求。治療不穩定型骨折，股骨頸后內側骨質缺損，壓應力難以通過股骨距傳導，內置物應力增大，DHS螺釘易切割股骨頭，發生鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或髖內翻畸形等并發癥［4］。本組出現2例發生髖內翻，1例螺釘切割股骨頭。目前普遍認為尖-頂距是預測頭端螺釘是否會切出的重要指標。股骨頸中下1/3股骨距附近骨小梁密集，骨質強度高于股骨頸其它部位，尖-頂距也在25mm以下，為防止螺釘切出，楊歡等［5］認為近端螺釘的位置要盡量在X線片正中位于股骨頸中下1/3，側位片中位于股骨頸后1/2，螺釘尖部位于軟骨下10mm較為可靠。Baixauli等［6］研究發現，DHS、PFN極限壓力負荷測試的最大負荷分別為4 404N、5 787N，DHS負荷承受度小，松動風險相對較大。本組就出現1例鋼板螺釘松動。本研究表明股骨粗隆間骨折，尤其是不穩定型骨折，術后髖關節功能DHS較PFN差。近年來多數學者建議不穩定型股骨粗隆間骨折用PFN治療。

PFN是AO/ASIF 1996年開發的一種新型的髓內固定器械，該裝置有1枚主釘、1枚自攻股骨頭頸螺釘、1枚自攻髖螺釘(防旋螺釘)、2枚遠端鎖釘及1枚主釘尾帽組成。與DHS相比:PFN置于髓腔內，能更有效的進行負荷傳遞;內膨脹擠壓式負荷傳遞讓股骨內外側均勻承受較大應力，提高了骨折內固定的穩定性;力臂縮短，彎矩減少，降低了張應力;增加了1枚防旋螺釘，從而具有更強的抗旋轉穩定性。DHS術中考慮到鋼板長度和厚度并緊貼股骨皮質，往往需切開顯露骨折端進行復位，組織剝離范圍廣，創傷相對較大，不利于骨折愈合。而PFN切口長度以能容納工作套筒為準，強調微創技術的應用，以保護血運為主的，不剝離骨折端的骨膜和軟組織，不強求骨折塊的解剖復位，提倡以保護骨折端的生物環境為前提的閉合復位和功能重建，具有手術創傷小、固定可靠等優點，因而切口小、手術時間短、術中出血量少［7］，有利于骨折愈合，術后生活質量高。PFN組住院費用較高，這與PFN內固定費用較高有關。在術后并發癥和骨折愈合時間方面，PFN與DHS無顯著差異，與其他研究結果相同［7］。PFN也有不足之處:肥胖患者主釘插入困難，股骨近端頭頸部螺釘對骨的切割、術中遠端鎖定插入困難、遠端鎖釘應力集中所致內固定斷裂、主釘遠端皮質肥大、髂脛束激惹所致大腿前部疼痛等缺點［8］。Ozkan等［9］報道 PFN 治療 AO 31-A1、31-A2 型粗隆間骨折時，去除遠端鎖釘不但可以去除遠端鎖釘應力集中，而且降低髂脛束激惹所致大腿疼痛。Banan等［10］認為由于主防旋螺釘限制了拉力螺釘的滑動，PFN可能出現防旋螺釘的退出和切割，本組出現3例。PFN釘尖切割退釘可能導致Z效應或退釘后的反Z效應，其發生率達0.6% ～8%［11］。

Little等［12］報道 EvensⅠ、Ⅱ型骨折，DHS、PFN均可選用，且可取得較好效果，由于EvensⅠ、Ⅱ型骨折大部分為穩定型骨折，結合本研究我們認為:老年穩定型股骨粗隆間骨折DHS和PFN均可取得較好效果。對于老年不穩定型股骨粗隆間骨折，由于粗隆部骨質松脆，多為粉碎性骨折，小粗隆骨折塊移位明顯，術中復位困難，DHS內固定后，由于其抗股骨頭旋轉移位能力差，骨折始終處于不穩定狀態，容易出現髖內翻、頭頸切割穿釘等并發癥;而PFN固定有很好的抗旋轉能力，固定牢靠，手術創傷小，手術時間相對短，更加適合此類骨折。

兩種內固定術均有其優點和不足，關鍵是對適應證的選擇。臨床上結合個人經驗，選擇符合生物力學原則的內固定方式，盡可能做到創傷小且內固定可靠，適當的早期功能鍛煉，盡量避免術中或術后并發癥，老年股骨粗隆間骨折均可達到良好的臨床效果。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:780-781.

［2］ Mahoney FI，Barthel D.Functional evaluation:the Barthel Index［J］.Md State Med，1965，(14):61-65.

［3］ Parker MJ，Palmer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(5):797-798.

［4］尹東，鄭秋堅，劉斌，等.DHS、PFN與FHR治療股骨粗隆間骨折的臨床比較［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25(4):298-301.

［5］楊歡，周方，田耘，等.股骨粗隆間骨折內固定失效原因分析［J］.北京大學學報(醫學報)，2011，43(5):699-702.

［6］ Baixauli F，Vicent V，Baixauli E，et al.A reinforeced rigid fixation devcice for unstable intertrochanteric fractures［J］.Clin Orthop，1999，(361):205-215.

［7］張凱瑞，余斌，戴海飛，等.股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療成人股骨粗隆間骨折的系統評價［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26(6):496-499.

［8］ Rappold G，Hertz H，Spitaler R.Implant breakage of the proximal femoral nail(PFN):reasons and case reports［J］.Eur J Trauma，2001，27(6):333-337.

［9］ Ozkan K，Unay K，Demircay C，et al.Distal unlocked proximal femoral intramedullary nailing for intertrochanteric femur fractures［J］.Int Orthop，2009，33(5):1397-1400.

［10］ Banan H，Al-Sabti A，Jimulia T，et al.The treatment of unstable，extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail(PFN):our first 60 cases［J］.Injury，2002，33(5):401-405.

［11］ Park SY，Yang KH，Yoo JH，et al.The treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures with the intramedullary hip nail［J］.J Trauma，2008，65(4):852-857.

［12］ Little NJ，Verma V，Fermando C，et al.A prospective trail comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fracture of the hip［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2008，90(8):1073-1078.