鄧志龍，張曉星，王 強，李邦春

橈骨遠端骨折為一種常見的上肢骨折，占急癥科所見骨折的 1/6［1］，Melone［2］發現橈骨遠端骨折83%以上為粉碎性骨折，骨折多累及關節。橈骨遠端粉碎性骨折的治療迄今仍具有挑戰性。傳統的石膏、小夾板固定術不能對抗肌肉收縮，難以維持復位及關節面平整，導致骨折塊移位、橈骨遠端短縮及關節面塌陷、掌傾角改變以及腕關節生物力學的異常，終致畸形和骨性關節炎，閉合復位不適宜橈骨遠端關節內粉碎性骨折的治療［3］。橈骨遠端粉碎性骨折轉向骨骼固定，包括切開復位內固定及外固定支架治療［4-7］。橈骨遠端粉碎性骨折常缺乏內固定裝置的固定位置，現多采用外固定支架治療。我院對2007年1月～2010年12月收治的78例橈骨遠端粉碎性骨折患者采用外固定支架治療，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組78例，納入標準:(1)橈骨遠端的粉碎性不穩定骨折，背側成角＞20°、干骺端粉碎并向關節內延伸、橈長度丟失10mm以上;(2)受傷后3d內;(3)年齡＞20歲;(4)同意手術方案。除外病理性骨折、同側肢體有其他骨折及腕關節有病理性改變的患者。骨折以Melone［8］分類法分類，病人按入院日期分組，根據外固定術后3周是否對外固定支架球面關節進行部分解鎖，分為動態固定組和靜態固定組:靜態固定組32例，男性19例，女性13例;年齡為33～72歲，平均52.6歲;致傷原因:道路交通傷18例，運動傷7例，墜落傷5例，其他2例;骨折類型:三部分骨折16例、四部分骨折12例、五部分或多部分骨折4例。動態固定組46例，男性28例，女性18例;年齡為32～74歲，平均53.2歲;致傷原因:道路交通傷26例，運動傷10例，墜落傷7例，其他3例;骨折類型:三部分骨折24例、四部分骨折17例、五部分或多部分骨折5例。

2 方法

患者入院2d內在區域神經阻滯麻醉下手術，仰臥位，常規消毒鋪巾，患肢置于手術側臺，氣囊止血帶加壓。開放性骨折患者應先常規清創，骨折初步手法復位后安裝外固定架。距第二掌基底遠端約10mm骨干背外側作一縱向長約6 mm的切口，分至骨面，插入套筒，經套筒與掌骨額狀面成30°角、垂直骨干縱軸中心鉆孔后擰入第1枚掌骨外固定螺釘，放置固定針夾具，確定第2個切口的位置，同法擰入掌骨第2枚外固定螺釘;然后在橈骨橈背側橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌之間，恰在腕背第一間室肌肉露頭的近端據固定針夾具確定外固定螺釘的進針點，類同前面的置釘方法安置2枚橈骨固定螺釘［9］。置針完畢后，在C型臂X線透視下，進一步復位骨折后組裝Orthofix外固定支架，復位時注意對骨折端進行手法整復，矯正重疊、側方及旋轉移位，恢復掌傾角、橈偏角及橈側長度和尺側長度，使骨折端周圍關節韌帶、肌腱保持適度張力。撬撥或開放復位以恢復關節面平整(如die-punch骨折塊)，復位后腔隙用自體髂骨松質骨填塞，主要不穩定骨折塊及漂浮骨折塊用克氏針固定，下尺橈關節若不穩定則前背旋后位用2枚克氏針橫向固定尺橈骨。2組病人的手術方法相同。術后針道常規護理，疼痛稍減后可開始指間、掌指、肘及肩關節活動。動態固定組在術后3周，部分放松球面關節行腕關節主動屈伸活動(屈20°、伸10°)，術后每隔2周進行X線檢查并調整固定支架位置;靜態固定組術后一直保持球面關節鎖定，術后6～8周骨折愈合后拆除外固定架，并開始腕關節的理療。術后6個月評定腕關節功能。

3 療效評定標準

橈骨性遠端粉碎性骨折的治療效果采用Dienst評定標準［10］評估。優:無疼痛，活動不受限，功能無損傷，握力同對側，腕屈伸度減少＜15°;良:偶爾疼痛，劇烈活動時受限，功能接近正常，握力接近正常，腕屈伸度減少15°～30°;可:經常疼痛，工作時輕度受限，功能減弱，握力減弱，腕屈伸度減少30°～50°;差:持續疼痛，工作能力減弱，正常勞動受限，功能明顯減弱，握力明顯減弱，腕屈伸度減少＞50°。

4 統計學分析

本組數據均采用SPSS 13.1統計分析軟件進行處理，兩組患者療效比較采用χ2檢驗比較，檢驗水準為P＜0.05。

結 果

兩組患者在性別、年齡、骨折類型及致傷原因等一般資料上具有可比性，術前、術后橈骨遠端解剖參數(橈側長度、橈變異、橈傾角及掌傾角)對比無明顯的差別(P＞0.05)。兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均為10.5個月。X線顯示骨折均愈合，愈合時間為6～8周。動態固定組6例發生針道感染，靜態固定組3例發生針道感染，引流換藥后愈合，余切口Ⅰ期愈合。3例療效差者均為高齡患者，早期呈現骨質疏松、斷端骨質吸收，后期出現腕關節骨關節炎、畸形愈合。兩組橈骨遠端粉碎性骨折臨床療效見表1，動態固定組患者臨床療效顯著優于靜態固定組(P＜0.05)(見圖1)。

圖1 患者男性，33歲。高處墜落致傷，橈骨遠端五部分骨折，采用外固定支架動態固定治療

討 論

橈骨遠端骨折的分類方法繁多，如人名分類、Frykman分類、Jupiter和 Fernandez分類、Melone分類及AO分類等。Melone［8］的按骨折片粉碎和分離程度的分類法因具有較高的重復性及可比性而得到較多醫者的推崇，該分類法將橈骨遠端骨折分為關節外骨折和關節內骨折，關節內骨折進一步分為二部分、三部分、四部分、五部分或多部分骨折，三部分以上為粉碎性骨折。橈骨遠端關節內粉碎性骨折都是不穩定性骨折，即使能手法整復，復位后亦不能抵抗移位。該類骨折的治療受骨折類型、骨的質量、骨折移位和粉碎程度、致傷能量及軟組織傷情的制約［1］。如若治療不當則易造成患者橈骨遠端短縮、關節面移位塌陷、腕關節疼痛及功能活動障礙等一系列后遺癥。

現多主張使用骨骼固定治療橈骨遠端粉碎性骨折，即切開復位內固定和外固定架外固定，內固定治療具有費時、費事及操作困難的特點，外固定治療具有操作相對簡單、微創和可靠的優點，使得外固定治療得到較廣泛的應用。外固定主要是由韌帶軸牽拉復位，使骨折復位且能把這種位置維持到骨折愈合，可有效的防止發生畸形［11-14］。

橈骨遠端粉碎性骨折的外固定架使用方式方法繁多，可分為跨關節和不跨關節外固定、橋接和非橋接外固定、單平面和多平面外固定以及動態和靜態外固定等形式。至今的研究表明外固定的方式與腕關節的功能之間缺乏對應關系，尚未形成標準的治療方案［6-7，15］。應用較多的是跨關節的動態和靜態外固定。動態外固定是在1987年由 Clyburn［16］首先介紹，希望促進腕關節的早期活動以減少最終的殘疾。Sommerkamp等［17］應用動態外固定治療橈骨遠端粉碎性骨折，結果提示動態外固定組比靜態外固定組有更多的橈長度丟失和更多的并發癥，但Pennig 等［18-19］、Hove 等［7，10］應用動態外固定治療橈骨遠端粉碎性骨折取得比靜態外固定更好的腕關節功能，作者認為呈現出不同的療效可能與納入的骨折類型、外固定的強度、是否應用植骨及有限內固定等有關。

本研究中的所有骨折均為關節內粉碎性骨折，不包括多數外固定文獻中統計的Colles’骨折和Barton骨折，常規使用Orthofix單邊外固定支架固定，結果提示Orthofix單邊外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折有較高的優良率，且動態固定明顯優于靜態固定。作者認為這與手術恢復腕關節的解剖學參數、植骨和康復理療相關。應用外固定架糾正術前腕關節的各種被破壞的骨結構解剖學參數，為進一步的恢復奠定了基礎，若沒有恢復骨折處力的傳導能力，腕關節的活動將可能導致骨折塊移位及關節面的塌陷。堅強的植骨和克氏針固定主要及漂浮的骨折塊可恢復骨折處骨結構的連續性和整體性，增強腕關節活動時骨折塊抗軸向移位及分離的的能力，有益于橈腕關節和下尺橈關節的維持，為腕關節功能的恢復提供條件。動態外固定療效優于靜態外固定，可能與堅強的植骨減少或消除了腕關節早期活動時骨折塊的移位。腕關節的早期活動可降低腕關節長期堅強制動引起的骨和軟組織血液供應減少、關節周圍的纖維化及骨質疏松;促成腕關節血液供應的較早正常化、減輕關節腫脹和關節的僵硬;有利于關節面的早期磨塑及促進軟骨的修復，增強病人的獨立能力，從而可加速橈骨遠端粉碎性骨折患者外固定術后的功能恢復。

橈骨遠端粉碎性骨折無論使用靜態外固定還是動態外固定均可取得較好的治療結果，但作者更傾向于使用動態外固定治療橈骨遠端粉碎性骨折。

［1］王學謙，婁思權，侯筱魁，等譯.創傷骨科學［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2007:1285-1326.

［2］Melone CP.Distal radius fractures:patterns of articular fragmentation［J］.Orthop Clin North Am，1993，24(2):239-253.

［3］ Thomas S.Intra-articular distal radial fractures:external fixation or conventional closed reduction［J］.J Orthop，2007，4(1):39.

［4］ Handoll HH，Madhok R，Withdra WN.Surgical interventions for treating distal radial fractures in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，(3):CD003209.

［5］ Handoll HH，Huntley JS，Madhok R.Different methods of external fixation for treating distal radial fractures in adults［J］.CochraneDatabaseSystRev，2008，23(1):CD006522.

［6］ Modi CS，Ho K，Smith CD，et al.Dynamic and static external fixation for distal radius fractures:a systematic review［J］.Injury，2010，41(10):1006-1011.

［7］ Hove LM，Krukhaug Y，Revheim K，et al.Dynamic compared with static external fixation of unsable fractures of the distal part of the radius:a prospective，randomized multicenter study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2010，2(8):1687-1696.

［8］ Melone CP Jr.Articular fractures of the distal radius［J］.Orthop Clin North Am，1984，15(2):217-236.

［9］王秋根，張秋林.現代外固定支架治療學［M］.北京:人民軍醫出版社，2007:89-98.

［10］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop，1997，338(5):160-171.

［11］ Raju PK，Kini SG.Loss of correction in unstable comminuted distal radius fractures with external fixation and bone grafting:a long term followup study［J］.J Orthop Surg Res，2011，6(5):23.

［12］ Kulshrestha V，Roy T，Audige L.Dynamic vs static external fixation of distal radial fractures:a randomized study［J］.Indian J Orthop，2011，45(6):527-534.

［13］ Krukhaug Y，Ugland S，Lie SA，et al.External fixation of fractures of the distal radius:a randomized comparison of the Hoffman compact II non-bridging fixator and the Dynawrist fixator in 75 patients followed for 1 year［J］.Acta Orthop，2009，80(1):104-108.

［14］石文俊，石繼祥，曹成福，等.可調式外固定架治療橈骨遠端不穩定骨折［J］.中國骨傷，2010，23(4):315-316.

［15］ Modi CS，Ho K，Smith CD，et al.Dynamic and static external fixation for distal radius fractures:a systematic review［J］.Injury，2010，41(10):1006-1011.

［16］ Clyburn TA.Dynamic external fixation for comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(2):248-254.

［17］ Sommerkamp TG，Seeman M，Silliman J，et al.Dynamic external fixation of unstable fractures of the distal part of the radius:a prospective，randomized comparison with static external fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(8):1149-1161.

［18］ Pennig D，Gausepohl T.Extrarticular and transarticular external fixation with early motion in distal radius fractures and malunions［J］.Orthop Surg Tech，1995，9(1):51-65.

［19］ Pennig D，Gausepohl T.External fixation of the wrist［J］.Injury，1996，27(1):1-15.