背闊肌皮瓣移植重建屈肘屈指功能手術的配合

梁小霞 譚海清 韋平歐

(廣西貴港市人民醫院手術室，貴港市 537100)

背闊肌皮瓣肌力大，血管神經蒂粗大恒定，易于顯露和保護，切口隱蔽，在臨床上為屈肘功能重建中首選的肌肉動力來源［1］。對于上肢皮膚及肌肉缺損的修復，背闊肌皮瓣具備了良好的條件。我院于2005年1月至2011年12月采用顯微外科技術，施行背闊肌皮瓣移植方法，在修復上肢皮膚肌肉缺損的同時重建屈肘屈指功能11例，取得良好效果，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共11例，男7例，女4例。年齡17～48歲，平均32歲。受傷原因:壓砸或絞軋致上臂離斷再植術后5例，上肢中斷碾壓離斷并前臂壓軋離斷傷再植術后1例，外傷后上臂皮膚、肌肉缺損5例，受傷面積為6 cm×15 cm～12 cm×40 cm，均伴有肱骨或鋼板外露。11例均合并嚴重肱二頭肌肌腹缺損，肘部不同程度皮膚瘢痕攣縮，屈肘、屈指功能完全喪失，肱二頭肌、屈拇肌、屈指肌肌力0級。切取肌皮瓣的面積為6 cm×35 cm～12 cm× 42 cm。手術時間為受傷后1周至8個月。術中給予有效的護理措施，保證手術順利完成。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻，側臥位，根據手術進程更換體位。對創面進行徹底的清創，根據創面大小設計皮瓣，切取背闊肌皮瓣;將保留神經血管蒂及腱性止點的背闊肌深面向內卷縫合，將肌皮瓣通過腋窩皮下隧道移位至上臂切口，用4-0號prolene將背闊肌編織縫合固定;取一段切下的指淺屈肌腱于肘部建一滑車;關閉所有切口。術后用石膏托固定肘關節屈曲90度，前臂半屈指位。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 患者由于傷殘，擔心手術后達不到預期效果，心理負擔重，易產生焦慮、恐懼心理。術前一天巡回護士對患者術前訪視，評估其心理狀態，做好充分的解釋工作，耐心講解手術的必要性，使患者了解手術方案、優點及可能出現的并發癥，介紹相關的醫療技術及成功病例，以減少患者的心理壓力，樹立信心，為手術成功創造最佳的心理條件。對有吸煙嗜好者，術前告訴患者要戒煙，檢查供、受區皮膚有無炎癥、皮癬和瘢痕等。

2.1.2 手術間準備 手術間設備齊全，保持備用狀態，嚴格消毒，限制室內人員，減少不必要的人員流動，避免空氣污染。保持室溫22℃～24℃、濕度40%～60%，空氣符合手術室要求。

2.1.3 物品準備 常規準備清創物品，低分子右旋糖酐，1∶25肝素溶液，罌粟堿，1-0至9-0號prolene縫線，血管顯微器械、手術顯微鏡、電刀、雙極電凝、石膏繃帶、熱鹽水、鼓風式升溫裝置。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 ①入室后建立靜脈通路，準確、及時執行醫囑，協助麻醉師進行全身麻醉。②麻醉后留置導尿管，按手術需要正確安置患者于側臥位，盡量減少受壓，使患者舒適。術中密切關注手術進程，及時變換手術體位，分離背闊肌皮瓣時，調節手術床，將患者身體向前傾斜60度，進行皮瓣重建時，身體向后傾斜130度以方便醫生手術操作，可縮短手術時間，減少術中出血，同時注意觀察病情變化。③及時準備手術臺上所需溫鹽水、肝素鹽水;補充液體以改善微循環、擴充血容量、降低血液黏滯性，起到抗凝及減少血栓形成的作用。④給患者做好保暖措施。術前在手術臺上鋪變溫毯，設定溫度40℃，在身體下半身覆蓋充氣式保溫毯，設定溫度40℃。術中輸入液體根據手術情況調節輸液溫度。

2.2.2 器械護士配合 ①協助醫生對受區創面處理。②協助消毒鋪無菌巾，術野周圍無菌巾用粘貼手術巾封閉，避免術中調節手術體位而污染手術野。③協助醫生切取皮瓣，取上臂內側至前臂前側的“S”行切口，順皮瓣設計線切開皮膚、淺筋膜，顯露背闊肌，然后遞小拉鉤暴露動脈、靜脈，及時遞神經剝離子、吊帶、各種型號結扎絲線及縫扎針，將保留神經血管蒂及腱性止點的背闊肌深面向內卷縫合。將肌皮瓣通過腋窩皮下隧道移位至上臂切口，在屈肘135度位拉緊背闊肌，調好肌張力，用4-0號prolene將背闊肌縫合固定，以維持各手指功能。④術中注意皮瓣血運，與鄰近正常皮膚對照，根據皮膚的溫度、顏色、皮紋、指壓反應、張力的變化判斷血液循環是否良好，發現異常及時報告醫生，協助進行處理。⑤術后協助用石膏托固定肘關節屈曲90度，前臂半屈指位。

3 討論

此手術的時間長，病人要經歷多次的體位變換，術中鋪無菌巾使用粘貼手術巾封閉，起到預防無菌巾移位、脫落，達到保持術中無菌、防止污染的目的。另外在術中巡回護士要注意病人皮膚、眼部、臂叢神經、尺神經的保護，以免壓瘡形成和周圍神經受損。體位改變時，要注意觀察病情變化。改變手術體位可使患者重新分布體內靜脈系血液，使回心血量減少，會出現一過性低血壓。

術中低體溫對手術及術后恢復是一個不可忽視的影響因素，能導致術后并發癥產生、恢復期延長［2］;患者低體溫可以直接損害免疫功能和減少皮膚血流，從而減少流經皮膚組織的氧量而降低機體對創口感染的抵抗力;低體溫可引起血管痙攣，嚴重持久的血管痙攣，直接威脅到皮瓣的成活，應避免各種引起血管痙攣的因素，如血容量不足、局部刺激、過多擾動、室溫過低等而影響肌皮瓣血運［3］。本組綜合應用電子加溫毯和充氣式升溫毯，能有效地為體表皮膚提供熱量，輸液加溫器可預防大量輸液輸血引起的低體溫。本組無低體溫、恢復期延長及血管痙攣等出現。

對有吸煙嗜好者，術前告訴患者要戒煙。因香煙中的尼古丁會刺激血管收縮，影響皮瓣血運，又是血小板的吸附劑，易造成血管栓塞與痙攣而導致手術失敗［4］。

帶血管神經蒂背闊肌肌皮瓣重建屈肘屈指功能手術時間長、創面大、切口多、手術復雜，術前做好患者準備及物品準備，是手術成功的關鍵之一。術中巡回護士加強病情觀察，注意手術進程，及時補充物品;器械護士術前必須熟悉其解剖部位及手術步驟，備齊術中所需用物，術中做到快捷有序，準確無誤地傳遞，盡量縮短手術時間，有效地保證手術順利完成。

［1］ 韋加寧.背闊肌移位重建屈肘功能術(二)［J］.實用手外科雜志，1999，13(2):101－103.

［2］ 梁 俠，于 紅，張 瑤，等.7例臂叢神經損傷后背闊肌皮瓣移位重建屈肘功能術的護理體會［J］.當代護士，2009，(2)·專科版:24－25.

［3］ 章虹霞.帶蒂背闊肌皮瓣轉移行乳腺癌保乳手術配合［J］.中華護理雜志，2005，3(40):231－232.

［4］ 李華連，阮柳紅.健康教育對肺癌術后患者康復的影響［J］.醫藥與保健，2009，17(12):26－28.