預見性護理在ST段抬高型心肌梗死急診介入手術中的臨床應用

黃麗芬

(廣西壯族自治區人民醫院心血管內科，南寧市 530021)

預見性護理是指護理人員針對患者的病情進行綜合分析和判斷，根據臨床和護理知識，預判患者在治療中可能會出現的各種問題，并預見性地采取針對性的護理方法，使治療過程中的風險有效降低［1］。我科自 2010年 2月至2011年10月對68例ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)患者行急診經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)，期間對患者進行預見性護理，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組 68例 STEMI患者，男 42例，女26例，年齡42～71歲，平均(58.6±7.9)歲。造影提示冠狀動脈單支病變48例，雙支病變18例，三支病變2例。患者合并糖尿病32例，高血壓21例，腎功能不全5例。

1.2 手術方法 所有患者采用右側橈動脈穿刺。手術前鋪巾并進行常規的消毒，取仰臥位，進行局部麻醉，讓患者右上臂自然外展至50度，按照Seldinger法穿刺橈動脈。穿刺成功后先置入6F動脈鞘，然后選擇6F造影導管，最后指引導管選擇性進行冠脈造影或支架植入。用球囊將狹窄的血管撐開，將金屬支架擴張釋放，使其貼附到血管壁上，起到支撐血管的作用，保證血流通暢。術后給予低分子肝素進行抗凝，給予抗生素預防感染。

1.3 結果 68例STEMI患者均順利完成急診PCI治療，術后造影顯示梗死相關血管開通后遠端血流達到TIMI 2級以上。其中植入1個支架55例，植入兩個支架12例，3個支架1例。術中出現低血壓10例，心律失常14例(快速型7例，緩慢型6例，室顫1例)，經處理后癥狀均消失。手術后所有患者的臨床癥狀都得到明顯的改善。所有患者術后均無穿刺口感染及出血情況發生，術后冠脈狹窄程度均小于10%。

2 預見性護理內容

2.1 術前評估 患者一入院，護理人員快速了解患者的病情，評估患者的心理、生理反應并做好相應的術前準備。由于行急診PCI的患者常常會有焦慮、恐懼等心理反應，這些緊張情緒可引起機體交感神經系統興奮，從而使患者心率增快、心肌收縮力增加，導致心肌耗氧量增加，加重原本已經缺血的心肌血供，極易導致各種心律失常的發生［2］。護理人員應針對這些情況做好心理護理干預，向患者解釋手術的目的、過程、療效等知識，并介紹該手術的成熟和可靠性，幫助患者樹立接受手術的信心，從而緩解患者術前的緊張情緒，消除恐懼心理，以較平和的心態接受手術。

2.2 搶救藥物和儀器的準備 與普通心肌梗死類型相比，STEMI患者行PCI期間發生低血壓、心律失常等并發癥的概率較高。因此，護理人員術前就應當常規備好各種預防和治療并發癥的藥物和儀器，并檢查藥品的有效期和儀器是否能夠正常工作。將這些物品置于方便固定、便于操作的位置，以便應用時能夠及時、準確、有效地執行醫囑。研究表明，提前做好上述各項準備工作比臨時做準備節省約一半的時間，并能更快、更好的執行醫囑，提高護理效率，幫助患者盡快消除各種術中的并發癥，使手術順利完成［3］。

2.3 術中護理 術中監測患者血壓、心率、呼吸等各種生命征的指標，密切觀察術中患者病情變化，包括臨床癥狀、各種監護儀結果的變化。護理人員還應主動詢問病人有無胸悶、憋氣、心前區疼痛等不適癥狀，這樣既可以及早發現術中各種可能出現的并發癥，同時也能分散病人的注意力，緩解緊張情緒，使手術能順利進行。

2.4 術后護理 ①基礎護理:常規給予心電監護，密切觀察患者生命體征的變化。觀察穿刺處有無滲血，穿刺部位遠端血運是否良好，有無腫脹。在進行血壓、血氧飽和度等監測時，應選取非手術側手臂;同樣，對于靜脈輸液、采血等操作也盡量選取非手術側手臂以避免發生并發癥。②術后做好健康指導對于患者快速康復很重要，主要內容包括:①囑患者傷口保持清潔干燥，出現滲血滲液應及時報告;術后手術側的手腕部應保持伸直制動6 h，但手術側的肩、肘及指關節可以進行適度活動，這樣可以減少血栓形成。②囑患者多飲水排尿，通常飲水的量為1 000～2 000 mL并在6～8 h內喝完，以促進造影劑的排泄，但不能過量飲水，防止急性心力衰竭發生［4］。③術后囑患者必須遵醫囑口服抗凝藥物，并定期監測出凝血指標。

2.5 并發癥處理 ①行PCI操作時，導管定位、造影、球囊擴張、支架釋放這些操作可引起冠脈內壓力降低，導致心臟血供不足，容易發生低血壓和心律失常。因此，若發現壓力明顯降低或壓力曲線不正常，護理人員應及時告知醫生采取相應的處理措施。本組術中發生低血壓19例，經阿拉明1 mg靜脈注射，多巴胺靜脈滴注后血壓均恢復正常。②對緩慢型心律失常(心率＜40次/min)的患者，常規給予阿托品靜脈推注，防止心臟驟停發生。對快速型心律失常(主要為陣發性心動過速)的患者，可給予利多卡因注射。對于合并室顫的患者，立即給予電除顫治療。③胸痛的處理:球囊擴張時，患者的胸痛往往會加劇，此時應密切注意患者血壓、心率、神志的變化。一旦上述指標發生異常，應告知醫生迅速用藥，確保手術時的患者生命體征平穩。④惡心嘔吐的處理:急性心肌梗死患者使用嗎啡可出現惡心嘔吐等反應，對造影劑過敏或多巴胺推注過快時，患者也可以出現惡心嘔吐癥狀。此時，可囑患者將頭偏向一側，清除口腔內嘔吐物，并給予肌肉注射胃復安。

急診PCI是目前救治急性心肌梗死非常有效的手段，特別是STEMI。與擇期PCI相比，急診PCI患者發生低血壓、心律失常、心室顫動等心血管事件的風險顯著增高［5］。因此，術中不僅需要醫生熟練的操作技術，也需要介入室護士為醫生提供準確、有效的實時信息，積極、默契、熟練的配合，及早發現情況并預見性地采取臨床和護理方面的防范措施，才能確保手術成功。本研究我們體會到:對于STEMI患者行急診PCI治療時，護理人員尤其是介入室的護士應具備敏銳的觀察能力、超前的預見能力和良好專業知識，并加強各種醫療儀器及急救藥品的管理，以及急救措施和急救器械操作的訓練，才能在搶救過程中迅速、高效地完成各項護理任務，保證手術的順利完成。

［1］陳利芳，余 健.ST段抬高型心肌梗死急診介入術的護理配合［J］.廣東醫學，2011，32(4):535 －536.

［2］楊清艷.經橈動脈行急診PCI的圍手術期護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(22):3737 －3738.

［3］邱春香，黃愛萍.經橈動脈行冠狀動脈介入治療的觀察和護理［J］.中國醫藥指南，2010，(7):142 －143.

［4］黃 堯，郭 卉.預見性護理干預對腸造口患者并發癥的影響［J］.廣西醫學，2011，33(5):626 －628.

［5］黃海英.急性心肌梗死介入治療的護理新進展［J］.微創醫學，2011，6(5):481 －482.