妊娠合并頑固性腎絞痛的治療體會

盧國平 廖科誠

(廣西民族醫院泌尿外科，南寧市 530001)

我院2005年1月至2011年12月對17例妊娠合并輸尿管結石致頑固性腎絞痛的患者進行了腔內治療，效果較滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者17例，均為呈持續性或反復間斷發作，經解痙及鎮痛藥物等保守治療不能緩解的結石引起腎絞痛患者。年齡19～35歲;孕6～28周，平均21周;結石直徑4～15 mm;左側6例，右側11例;輸尿管上段結石8例，中段4例，下段5例;3例合并腎結石。

1.2 治療方法 輸尿管上段結石患者表麻下經膀胱鏡向患側輸尿管插入雙J管，確定導管越過結石后拔出導絲。雙J管無法越過結石，改用硬膜外麻醉下，用輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石取石或留置雙J管引流。輸尿管中下段結石直接用輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石取石治療。

2 結 果

8例輸尿管上段結石患者中，6例成功向患側輸尿管插入雙J管引流，2例無法留置雙J管患者，硬膜外麻醉下行用輸尿管鏡留置雙J管引流。9例輸尿管中下段結石患者，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術取石治療(2例中段結石在液壓作用下結石滑回腎內，放置雙J管引流)。17例患者術后腎絞痛消失，10例單純放置雙J管患者有4例產前結石自行排出，2例距離產期較遠的患者每3個月更換雙J管。17例孕婦均順利生產，嬰兒健康。1例患者產前結石排入輸尿管下段剖宮產時同行輸尿管氣壓彈道碎石術碎石取石，其余5例均在生育后再對結石進行治療。

3 討 論

Gorton等［1］報道妊娠泌尿系結石的發生率1/2 500～1/200，是妊娠婦女非產科急癥入院的最常見原因之一，妊娠中、晚期多見。尿石癥不僅對孕婦有影響，對胎兒也同樣不利，因為腎絞痛、感染、梗阻都是可誘發胎兒流產和早產的原因。妊娠婦女由于體內雌孕激素的改變，易發生高尿酸尿、高鈣尿。另一方面，子宮增大壓迫輸尿管，孕激素使輸尿管擴張、蠕動減慢，導致尿液淤滯、泌尿系感染。這些因素都會增加泌尿系結石的發生率，結石在排出過程中又由于上述因素排出不易而致腎絞痛［2］。腰腹部疼痛通常是妊娠合并腎絞痛最突出的癥狀，其他還有惡心嘔吐和血尿，妊娠期孕婦出現腎絞痛的部位可較非孕期有所變化，輸尿管行走區壓痛點也可能變化。

B超檢查由于方便、經濟、無輻射、無創目前是診斷妊娠合并腎絞痛的首先檢查方法，能檢出直徑2 mm以上的小結石和X線不能顯示的陰性結石。除能確定結石的大小、部位，還可了解結石梗阻上方輸尿管擴張和腎積水情況。妊娠后期，由于膨大的子宮和腸腔脹氣的影響，對輸尿管中下段結石的檢出率低。由于X線和CT對胎兒有潛在致畸和影響發育的可能，臨床上應盡量避免使用X線和CT進行診斷。診斷不明確者可行MRI檢查或輸尿管鏡檢查。

目前臨床以解痙止痛對癥治療為主，由于妊娠期泌尿系平滑肌張力降低，輸尿管擴張，大多數妊娠合并腎絞痛患者的結石經保守治療可排出，少數患者由于止痛效果差、孤立腎尿路梗阻、雙輸尿管梗阻引起的急性腎衰竭或持續感染需要外科手段治療。外科治療力求簡單，盡快解除梗阻，緩解疼痛，不以清除結石為目標，以免造成醫源性流產等［3］。方法包括:膀胱鏡逆行留置雙J管引流、輸尿管鏡碎石取石和經皮腎造瘺術。逆行輸尿管插管解除尿路梗阻應該優先考慮。尤其是輸尿管上段結石引起的梗阻，其方法簡單，易行，經濟，療效好，創傷較小，對患者容易接受。雙J管一般需要留置于分娩后，由于孕期尿液變化輸尿管支架管表面容易形成結石，6～8周需進行更換。對距離產期較遠的患者，需要定期更換支架管而帶來一定的麻煩和問題，選擇質量更好的雙J管可以停留6個月甚至以上，從而避免頻繁更換雙J管［4］。B超引導下經皮腎穿刺造瘺術被認為是一種能夠安全有效解除梗阻的治療方法，但造瘺管需要定期更換，給妊娠期患者的生活和護理帶來諸多不便。由于使用膀胱鏡逆行留置雙J管引流、輸尿管鏡碎石取石等腔內治療不僅能解除結石梗阻引起的癥狀，同時還能清除結石，對孕婦和胎兒的影響很小，因此腎造瘺不是解決這類問題的理想方法。

傳統的外科治療方法為開放手術取石，該術創傷較大，住院時間較長，其主要并發癥是流產或早產［5］，在腔內技術的發展和普及的如今，已日趨減少。通過本組病例的治療體會如下:①不同部位的結石應采取不同的治療方法，輸尿管中下段結石首選輸尿管鏡碎石取石，輸尿管上段結石首選膀胱鏡留置雙J管引流，如不成功則行輸尿管鏡碎石取石或置管引流。②因孕期輸尿管相對寬大，術中如果梗阻的結石已取出，局部無息肉形成，無明顯輸尿管狹窄或損傷，術中無結石滑回腎內或無合并同側腎結石患者術中不必放置雙J管，留置輸尿管導管引流待術后輸尿管尿腫減輕后同尿管一起拔除，否側放置雙J管。③逆行輸尿管鏡下碎石取石術適用于妊娠早中期，對于妊娠晚期，進行逆行輸尿管鏡氣壓彈道碎石操作有一定難度，還可能誘發早產［6］及輸尿管穿孔等并發癥。④單純放置雙J管患者如產前結石排入輸尿管中下段，有條件的可在行剖宮產時行輸尿管鏡碎石取石治療或開放手術取石。

膀胱鏡逆行留置雙J管引流、輸尿管鏡碎石取石等腔內治療，安全有效，對孕婦和胎兒的影響很小，是治療妊娠合并頑固性腎絞痛的理想方法。

［1］Gorton E，Whitfield HN.Renal calculi in pregnancy［J］.Br J Urol，1997，80(Suppl 1):4－9.

［2］朱方強，靳風爍，江 軍，等.U100雙頻激光和氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的療效比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(8):609－611.

［3］楊宏華，李基巖.D-J管在妊娠期輸尿管結石中的應用［J］.當代醫學，2010，16(27):65.

［4］萬江華，靳風爍，王洛夫.妊娠合并輸尿管結石致頑固性腎絞痛的腔內處理［J］.局解手術學雜志，2008，17(1):14－15.

［5］Delakas D，Karyotis I，Loumbakis P，et al.Ureteral drainage bydouble-J-catheters cluring pregnancy［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2000，27(2):200－202.

［6］李 輝，葛金山，陳文彬，等.輸尿管鏡術治療妊娠期女性腎絞痛［J］.微創醫學，2008，3(3):194－195.