顱內寬頸動脈瘤介入治療技術現狀與進展▲

周志宇綜述 黃純真審校

(廣西民族醫院神經外科，南寧市 530001)

顱內動脈瘤是最常見的腦血管病之一，動脈瘤破裂造成的蛛網膜下腔出血致殘率和死亡率都極高。顱內寬頸動脈瘤是指動脈瘤頸寬≥4 mm或頸體比大于1∶2的動脈瘤，是目前手術夾閉和血管內治療的共同難點，尤其曾被認為是介入治療的弱項，存在栓塞物移位、瘤頸殘留和栓塞術后易復發等問題。隨著神經介入技術的日趨成熟和介入材料的不斷改進，采用介入技術治療已成為顱內寬頸動脈瘤常規的治療方法。現就其現狀及進展綜述如下。

1 目前常用技術及其適用范圍

彈簧圈固位技術(coil-retention technique，CRT)是介入治療顱內動脈瘤的一個里程碑。而對于寬頸動脈瘤，普通螺旋形彈簧圈因缺乏有效的支撐，極易從瘤頸突入載瘤動脈。三維彈簧圈、特別是球囊及支架輔助的彈簧圈栓塞技術，可進行動脈瘤頸重建［1］，解決了血管內介入技術治療顱內寬頸動脈瘤的根本性難題，逐漸成為臨床上介入治療寬頸動脈瘤的常規方法。

1.1 三維彈簧圈網籃編織技術 三維彈簧圈是一種新型的具有二級螺旋結構的一系列圈狀結構構成。當把三維彈簧圈作為第一個栓入的彈簧圈送入動脈瘤腔時，其自然釋放后能緊貼動脈瘤壁盤旋纏繞，形成穩定的三維網籃狀結構，降低了彈簧圈脫入載瘤動脈內的風險，為寬頸動脈瘤的進一步填塞提供穩定的框架，有望降低電解彈簧圈栓塞動脈瘤腔難以達到致密填塞，以及術后彈簧圈被壓縮導致動脈瘤復發等問題的幾率。多家報道頸體比在0.5～0.8的寬頸動脈瘤單采用此技術即可以成功致密栓塞［2，3］。

1.2 瘤頸重塑形技術 瘤頸重塑形(remodelling)技術又叫載瘤動脈重塑技術，是用于寬頸動脈瘤的球囊輔助可脫彈簧圈栓塞技術，為法國學者Moret最早設計并使用［4］。其通過膨脹的球囊減少動脈瘤與載瘤動脈的接觸面積，人為地改變頸體比，使寬頸動脈瘤可采用介入方法治療。其操作方法是把微導管和球囊導管均送到目標血管，先把微導管送入動脈瘤腔內到位，再把不可脫球囊準確放置在動脈瘤開口，充盈球囊封閉瘤頸后經微導管送入彈簧圈栓塞動脈瘤，每個彈簧圈完全栓入后均暫不解脫，排空球囊觀察彈簧圈是否穩定，如果穩定則可解脫，如果彈簧圈脫入載瘤動脈則需調整或更換;之后再充盈球囊栓入第二個彈簧圈，重復此操作直至動脈瘤被滿意栓塞。該技術的主要優點是球囊充盈后瘤頸被封閉，有效地避免了栓入動脈瘤腔內的彈簧圈脫入載瘤動脈內，彈簧圈在動脈瘤內的相互盤旋纏繞更加穩定和緊密，可提高動脈瘤的致密栓塞率。但此技術也存在一定的風險:①兩根微導管同時在一根載瘤動脈內操作，以及球囊反復充盈容易損傷血管內膜，血管痙攣、遲發性血管狹窄及缺血性并發癥的發生率增加;②球囊過度充盈導致動脈瘤或載瘤動脈破裂;③容易出現過度填塞導致動脈瘤壓力過高而破裂;④彈簧圈解脫后移位脫入載瘤動脈。因此要求術者有熟練的操作技術。目前常用的球囊主要是美國EV3公司生產的Hyperglide和Hyperform球囊，其中Hyperform球囊充盈后可對分叉處動脈瘤頸進行塑形。該技術常用于頸體比在0.7～0.9［5］或頸體比＜1［6］的寬頸動脈瘤。此外，該技術圍手術期均不需使用抗血小板藥物，尤其適用于出血急性期寬頸動脈瘤的栓塞治療。

1.3 支架輔助彈簧圈栓塞技術 支架輔助彈簧圈栓塞技術是顱內寬頸動脈瘤治療的理想選擇。支架對瘤頸的重塑作用及作為一個保護性“柵欄”能有效防止彈簧圈突入載瘤動脈。操作中微導管到位與支架準確釋放是技術成功的關鍵。微導管到位與支架釋放的次序有三種方式:①順序式。又稱支架前釋放技術，是先把支架輸送至動脈瘤開口處準確放置，再把微導管經支架網眼送入動脈瘤腔內。②平行式。又稱支架后釋放技術，先把微導管送入動脈瘤腔內到位，再騎跨動脈瘤開口釋放支架。③分期式。是先放置支架，1個月后再次手術栓塞動脈瘤，現臨床上并不常用。對每種術式優缺點的體會國內外學者各有不同，吳中學等［7］建議采用支架后釋放技術，認為可避免微導管到位困難及微導管穿越支架網眼進入動脈瘤導致的支架移位。曲友直等［8］認為采取何種術式應根據動脈瘤的具體情況而定，對于微導管容易到位的可采用順序式，避免微導管被支架壓迫固定后擺動不佳而影響彈簧圈栓塞。但對于微導管不易到位的動脈瘤如微小或瘤頸與載瘤動脈成逆角的動脈瘤等，應采用支架后釋放技術［9］。臨床上現在常采用支架后釋放技術，即先把微導管送入動脈瘤腔內到位，且填塞彈簧圈時支架只處于半釋放狀態，待動脈瘤致密填塞、撤出微導管后才完全釋放支架。這樣既可達到致密栓塞動脈瘤，又可避免拔除微導管時支架移位。顱內支架的置入有誘導內皮增殖導致血管狹窄、通過迂曲血管時易引起血管痙攣以及其潛在的致血栓性等缺點，須術中正確抗凝和術后長期抗血小板治療。國內外正采用一些涂層支架，肝素化支架及放射性支架來減少血栓形成或內膜過度增生，防止血管狹窄，已取得一定效果［10］。對于頸體比＜1的寬頸動脈瘤，在栓塞治療過程中是選用球囊還是支架輔助常因術者經驗和習慣而定，但對于頸體比＞1或微小的寬頸動脈瘤，選擇支架將無法避免。

1.4 雙微導管技術 治療寬頸或動脈瘤壁上有血管分支等特殊動脈瘤時可以采用此技術。其操作要點是把兩根微導管先后送入動脈瘤腔內相應的位置，然后經兩根微導管交替置入彈簧圈。第一個彈簧圈完全栓入后暫不解脫，待第二個彈簧圈栓入并與第一個圈相互編織纏繞穩定后解脫第一個彈簧圈，第三個彈簧圈置入后再解脫第二個彈簧圈。如此交替操作直到動脈瘤滿意栓塞。此技術栓塞時彈簧圈比較穩定，不易突入載瘤動脈，術中不必臨時阻斷載瘤動脈血流，而且避免了球囊或支架對血管壁損傷的可能，并發癥較少。對于一些動脈分叉部的寬頸動脈瘤和瘤體上有分支血管發出的動脈瘤［11］，即使輔助球囊或支架，有時也很難達到完全栓塞。而雙微導管技術可利用“分腔”技術保護血管分支。因此，雙微導管技術對此類特殊動脈瘤栓塞有其獨特的應用價值。

2 栓塞彈簧圈與輔助顱內支架的改進

介入技術的進步離不開手術器械的改進。早期使用的裸彈簧圈致密填塞率不高。為了克服這些缺點，近年來EV3和強生等各大公司都對彈簧圈進行了不少改進，尤其是針對增加彈簧圈的柔順性和支撐力等，利于彈簧圈在動脈瘤內釋放后能更好地貼壁，并增加對血流沖擊的耐受力等，提高了致密填塞率并防止動脈瘤復發。有些公司還開發了放射性彈簧圈、纖毛彈簧圈及表面帶有涂層的彈簧圈，都是為了增加彈簧圈未能致密填塞時即可達到閉塞動脈瘤的效果。Microvention公司的HydroCoil彈簧圈表面帶有水凝膠涂層，彈簧圈在動脈瘤內釋放后其涂層能自行膨脹，增加了填塞的緊密性;EV3公司推出的Sapphire NXT彈簧圈和Boston公司的MatrixCoil彈簧圈可誘發血栓形成，促進動脈瘤栓塞后早期閉塞。

近年來顱內支架的改進主要是提高了支架的柔順性，利于支架通過迂曲的血管段。對于支架釋放后再回收也有了突出的改進，更利于支架準確釋放，確保手術安全。Boston公司的Neuroform支架柔順性較好，但支架釋放后不能回收;強生公司的Enterprise支架在釋放70%后還可以回收;BLAT公司的LEO支架徑向支撐力較強，避免了支架釋放后其網絲突入到動脈瘤腔內，支架釋放到90%時還可回收重新放置，但其軸向短縮率較大(20%)［12］。EV3公司的Solitaire支架的輸送微導管外徑較小，利于支架成功輸送，其突出的優點是支架完全釋放后仍可回收重新調整放置。

3 彈簧圈栓塞以外的技術

3.1 非黏附性液體栓塞劑-Onyx 液體栓塞劑栓塞動脈瘤的原理是以球囊封堵瘤頸后把液體栓塞劑經微導管注入動脈瘤腔內，液體栓塞劑與瘤腔內的血液接觸后析出凝固性物體，從而達到閉塞動脈瘤的目的。Ev3公司推出了非黏性液體栓塞系統HD500，專門用于顱內動脈瘤的栓塞治療。以onyx栓塞顱內動脈瘤國內應用尚少，但在國外已取得較好的臨床療效，歐洲多中心聯合進行的關于onyx栓塞顱內動脈瘤的實驗已于2004年完成［13］，實驗中共治療了97例患者、100個動脈瘤，其中大型或巨大型動脈瘤79個。術后1年造影復查完全栓塞率達79%，次全栓塞13%，部分栓塞8%，栓塞效果滿意。但手術相關并發癥亦須引起重視，實驗中手術相關死亡2例、永久性殘疾8例、遲發性載瘤動脈閉塞9例。球囊對瘤頸的有效封堵與緩慢、間歇注射onyx的嫻熟配合是手術成功的關鍵。以液體栓塞劑栓塞寬頸或大型動脈瘤等幾乎可以忽略頸寬、大小及形態等，如果能有效避免栓塞劑溢出閉塞載瘤動脈及其溶劑毒性的問題，應該有很好的應用前景。

3.2 顱內覆膜支架 覆膜支架由金屬支架和高分子薄膜組成，將其輸送到動脈瘤開口處的載瘤動脈內釋放，可有效地把血循環和動脈瘤腔隔絕，并重建了載瘤動脈，尤其適用于顱內巨大、寬頸或梭形動脈瘤的治療。但由于顱內血管迂曲而且分支較多的解剖結構特點，覆膜支架只適用于無重要側支或穿支血管發出的動脈節段，如頸內動脈后交通段以下水平或椎動脈遠離小腦后下動脈開口的節段［14］。此外，覆膜支架損傷血管內皮細胞和刺激血管內皮增生的作用較裸支架明顯，載瘤動脈狹窄和血栓形成的風險增加。覆膜支架在血管內的順應性也比裸支架差，更難輸送到顱內血管靶點。組織相容性和柔順性均較好的顱內專用覆膜支架還需要進一步研發。

3.3 單純支架覆蓋或支架疊加技術 顱內支架置入后可覆蓋并塑形載瘤動脈，其對動脈瘤內血流動力學的改變作用可誘發動脈瘤內血栓形成。有報道對某些微小的寬頸動脈瘤僅采用支架覆蓋即可達到動脈瘤閉塞的目的［5］;另采用兩個支架疊加覆蓋動脈瘤頸的技術可以增加動脈瘤頸覆蓋的致密性，增加形成血栓的機會，同時為內皮細胞增殖并完全覆蓋載瘤動脈提供了更好的骨架，最后達到治愈動脈瘤的目的［15］。

3.4 新型的血管重建裝置 血管重建裝置(vessel reconstructive device)又稱血流導向裝置或密網微孔支架，其作為一種特殊類型的支架，與普通顱內支架的區別主要是支架網孔和支架表面金屬覆蓋率的不同。普通顱內輔助支架的金屬覆蓋率為6.5%～9%，而密網微孔支架具有約30% 的金屬覆蓋率［16，17］，加上密網微孔支架的閉環設計，使其單個開孔的面積大大縮小。血管重建裝置通過改變載瘤動脈內的血流動力學，達到載瘤動脈血管重建，促進動脈瘤內血栓形成及瘤頸部血管內皮化，直至覆蓋整個支架表面，最后完全封閉動脈瘤［16］，而其網絲對穿支血管無明顯影響。與傳統彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞治療腦動脈瘤相比，該技術不用對動脈瘤進行填塞，使得動脈瘤治療變得安全容易，降低了動脈瘤復發率，提高了治愈率，還可以避免彈簧圈栓塞引起的占位效應，減少了覆膜支架封堵旁支血管的風險，更無液體栓塞材料的“粘管”和“毒性”之虞，成為目前國際上治療動脈瘤的一種全新策略。但新型的血管重建裝置目前還處于臨床研究階段，其最終的療效還需要更多的臨床實驗結果來證實。

神經介入治療學作為一個邊緣學科得益于神經外科學、神經影像學及介入材料學等相關學科的快速發展，顱內寬頸動脈瘤的介入治療技術已日益成熟，目前已在各級醫療機構廣泛開展。隨著介入器械的持續改進和介入治療技術的不斷進步，介入治療將越來越多地取代開顱手術，成為顱內動脈瘤首選的治療方法。

［1］ Lubicz B，Leclerc X，Levivier M，et al.Retractabe self-expandable stent for endovascular treatment of wide-necked intracranial aneurysms:preliminary experience［J］.Neurosurgery，2006，58(3):451－457.

［2］ 葉 敏，謝 鋒，賴 湘，等.寬頸動脈瘤的血管內治療［J］.中國實用醫藥，2010，5(3):93－94.

［3］ 魏晨斌，魏 德，張文清，等.顱內寬頸動脈瘤介入治療技術探討(附27例報告)［J］.福建醫藥雜志，2010，32(1):3－6.

［4］ Moret J，Cognard C，Weill A，et al.Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms.Long-term angiographic and clinical results［J］.J Neuroradiol，1997，24(1):30－44.

［5］ 楊詠波，黃玉杰，劉 翼，等.顱內寬頸動脈瘤的血管內治療［J］.華西醫學，2008，23(6):1373－1375.

［6］ 葉原森，李成林，李 龍，等.顱內寬頸動脈瘤的血管內治療［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2010，15(6):263－264.

［7］ 張靜波，吳中學.顱內寬頸動脈瘤血管內治療的進展［J］.國外醫學腦血管病分冊，2002，10(4):282－284.

［8］ 曲友直，趙振偉，高國棟，等.Neuroform自膨式支架結合彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤［J］.中國臨床神經外科雜志，2006，11 (6):321－323.

［9］ Kessler IM，Mounayer C，Piotin M，et al.The use of balloon-expandable stents in the management of intracranial arterial diseases:a 5-year single-center experience［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26 (9):23－28.

［10］Kallmes DF，Fujiwara NH.New expandable hydrogel-platinum coil hybrid device for aneurysm embolization［J］.JNR，2002，23(9): 1580－1588.

［11］Kwon OK，Kim SH，Kwon BJ，et al.Endovascular treatment of widenecked aneurysms by using two microcatheters:technique and outcomes in 25 patients［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(4):894－901.

［12］Pumar JM，Blanco M，Vazquez F，et al.Preliminary experience with Leo self-expanding stent for the treatment of intracranial aneurysms［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(11):2573－2577.

［13］ Molyneux AJ，Cekirge S，Saatci I，et al.Cerebral aneurysm multicenter European Onyx(CAMEO)Trial:results of a prospective observational study in 20 European centers［J］.AJNR AM J Neuroradiol，2004，25(1):39－51.

［14］ Magoufis GL，Vrachliotis TG，Stringaris KA.Covered stems to treat partial recanalization of onyx-occluded giant intracavernous carotid aneurysm［J］.J Endovasc Ther，2004，11(6):742－746.

［15］劉建民，黃清海，許 奕，等.血管內支架成形術治療顱內寬頸動脈瘤及長期隨訪結果［J］.中華神經外科雜志，2005，21(2):67－70.

［16］David Fiorella，Michael E，Kelly，et al.Endovascular treatment of cerebral aneurysms［J］.Endovascular Today，2008，12(3):53－65.

［17］Kallmes F，Ding YH，Dai Y，et al.A new endoluminal，flow-disrupting device for treatment of saccular aneurysms［J］.Stroke，2007，38(8):2346－2352.