腰椎間盤突出癥臨床路徑的實施現(xiàn)狀與研究進展▲

蒙壯麗 李宏宇 蔡 敏

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

腰椎間盤突出癥是骨科的常見、多發(fā)疾病，也是腰腿痛最常見病因之一。隨著分子生物學、生物力學等學科的發(fā)展和醫(yī)療器械的更新，對腰椎間盤突出癥發(fā)病機制研究的不斷深入，以及臨床路徑的實施運用，手術(shù)治療的療效有了很大提高。特別是微創(chuàng)手術(shù)在臨床的廣泛運用，手術(shù)創(chuàng)傷日益縮小，在病程長、癥狀重患者的治療中逐漸取代了非手術(shù)療法。伴隨臨床路徑的不斷實踐，與之密不可分的臨床護理路徑應運而生。實踐表明，缺少臨床護理路徑的全程參與不是完整的治療方案，護理路徑是決定臨床治療成敗的重要環(huán)節(jié)。當前，國內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑工作已有時日，但至今尚未出臺針對腰椎間盤突出癥MED手術(shù)的標準化臨床路徑。因此，建立一套基于臨床護理路徑的標準化腰椎間盤突出癥MED手術(shù)治療程序，迫在眉睫。

1 國內(nèi)外的研究概況

腰椎間盤突出癥之臨床路徑可分醫(yī)療管理類和護理管理類。前者又可分為手術(shù)類和非手術(shù)類臨床路徑，后者又可分為臨床護理類和健康教育類。

臨床路徑(Clinical Pathways)起源于1950年國外的工業(yè)質(zhì)量管理體系，在醫(yī)療體系中應用主要是指針對某疾病建立的一套標準化治療程序，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理，可避免同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同治療組或不同醫(yī)師間出現(xiàn)不同的治療方案，從而降低費用，改善預后。自20世紀80年代中期以來，臨床路徑在歐美國家得以廣泛應用，產(chǎn)生了良好的經(jīng)濟效益和社會效益［1］。臨床路徑作為目前最新的單病種質(zhì)量管理手段，其目的是為減少或避免服務對象康復的延遲及資源浪費，使他們獲得最佳的醫(yī)療護理服務，是一種既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理，又能節(jié)約資源的標準化治療模式［2］。其核心是將某種疾病(手術(shù))涉及的關(guān)鍵性檢查、治療和護理等活動標準化，確保患者在正確的時間和地點得到正確的診療服務，以期達到最佳臨床治療效果［3］。

目前國外臨床路徑的研究應用日趨成熟。而我國人口眾多，衛(wèi)生資源貧乏，患者支付能力差，醫(yī)療費用卻呈日益高漲的態(tài)勢。為了推進醫(yī)院改革，規(guī)范臨床診療行為，提高診療效率，降低患者醫(yī)藥費用，促進溝通，國家衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，于2010年起試點推行臨床路徑管理，計劃用2年時間來探索并建立適合國情的臨床路徑管理制度和運行機制。所以，開展腰椎間盤突出癥臨床路徑研究具有現(xiàn)實意義。

2 研究進展

2.1 醫(yī)療管理類臨床路徑

2.1.1 手術(shù)治療臨床路徑 張文倩等［4］將需行腰椎間盤突出癥開窗髓核摘除術(shù)的患者分為兩組，實驗組用臨床路徑，對照組用傳統(tǒng)診療法，評價指標為平均住院日、住院費用及術(shù)后功能恢復等。結(jié)果實施臨床路徑的患者與對照組在住院時間、住院費用等方面有顯著性差異，而在功能恢復上無顯著性差異。作者認為臨床路徑用于腰椎間盤突出癥開窗髓核摘除術(shù)，可明顯縮短平均住院時間，降低醫(yī)療費用，不影響患者的療效。秦杰等［5］用后路椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床路徑，與不實施臨床路徑的同類患者對照，通過回顧性研究，比較兩組在目標值上的區(qū)別。研究發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑可明顯減少患者住院天數(shù)，降低住院費用，提高患者滿意度，達到提高工作效率、節(jié)約醫(yī)療成本的目的，同時也為單病種的定額核算提供參考。Wu等［6］應用MED治療873例腰椎間盤突出癥患者，與358例用傳統(tǒng)開窗腰椎間盤切除術(shù)患者作比較，平均隨訪28個月，兩組術(shù)后疼痛緩解指標直觀類比標度評分及ODI評分無顯著性差異，而MED組術(shù)中出血量少，住院時間、術(shù)后回歸正常工作或恢復活動能力的時間較傳統(tǒng)手術(shù)組短。Katayama等［7］前瞻性觀察了傳統(tǒng)開放椎間盤切除術(shù)與MED的手術(shù)療效，兩組患者疼痛緩解程度相當，而在手術(shù)時間、出血量、住院時間上，MED組均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。

2.1.2 非手術(shù)治療臨床路徑 田洋等［8］制定出標準化、流程化的臨床路徑表，用“康復單元”程序治療腰椎間盤突出癥。結(jié)果顯示，設計應用臨床路徑表能有效規(guī)范醫(yī)療和護理行為，減少了文字記錄，防范了醫(yī)療差錯和糾紛的發(fā)生，具有真實性、實用性，便于提供臨床信息和管理，提高了臨床療效。李振華等［9］認為臨床路徑是一種全新的護理管理模式，對縮短住院日、降低醫(yī)療費用、規(guī)范治療、提高服務質(zhì)量及患者滿意度具有非常重要的作用，為非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥提供了循證醫(yī)學依據(jù)。

2.2 護理管理類臨床路徑

2.2.1 臨床護理路徑 臨床護理路徑是護士針對醫(yī)生診斷或手術(shù)所做的最適當和有序性及時間性的護理規(guī)劃，以最大限度地減少患者康復的延遲與資源的浪費，使患者獲得最佳的臨床照顧。其方法通常是采用與護理程序類似的評估、實施、評價程序，方法更為科學，而護士可更多地參與其中。臨床護理路徑的實施不僅規(guī)范了護理程序，更重要的是他強調(diào)了護理的實效性，因而可避免少數(shù)護士因年資短、業(yè)務水平低、經(jīng)驗不足等所造成的低效性宣教。

目前，在臨床護理路徑實踐方面，楊莉［10］對280例骨科腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)患者實施臨床護理路徑，取得滿意效果。研究發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑可使住院費用明顯下降，住院天數(shù)縮短，術(shù)后首次功能鍛煉時間提前，患者滿意度明顯提高。結(jié)果說明，在病人來源充足的條件下，開展臨床路徑可行性良好。謝芳［11］通過對臨床護理路徑護理干預與常規(guī)護理和傳統(tǒng)的健康教育比較，表明應用臨床護理路徑實施護理干預可顯著改善腰椎間盤突出癥患者的遵醫(yī)行為，增強治療效果，降低住院天數(shù)和疾病復發(fā)率。大量的臨床研究表明［12～15］，與非臨床路徑患者比較，患者進入臨床路徑可縮短住院時間，降低住院費用，規(guī)范診療行為，節(jié)約衛(wèi)生資源。

總之，當前臨床護理路徑的基本框架是:根據(jù)患者的具體情況，制定臨床護理路徑，其中包括術(shù)前、術(shù)后的臨床護理路徑和出院康復指導與回訪路徑等三大部分，并將護理路徑方案向患者解釋，最大限度地取得患者的理解與合作，提高臨床手術(shù)的成功率。

2.2.2 健康教育臨床路徑 健康教育臨床路徑是實施健康教育的有效辦法，是臨床護理路徑在健康教育中的應用。該路徑是對患者健康教育作出計劃時間表，明確護士做什么、怎么做，一一落實，而不是應付檢查。因此，在實施臨床護理路徑中患者可系統(tǒng)接受健康教育知識，強化了教育效果，提高了工作效率，保證了護理質(zhì)量，提高了患者滿意度。陳思伶等［16］通過實施臨床路徑健康教育，使患者全面掌握疾病術(shù)前術(shù)后的健康指導，提高了自我健康意識和生活質(zhì)量。耿田軍等［17］通過比較患者宣教知識掌握情況、腰腿痛程度、腰椎功能、術(shù)后并發(fā)癥等，認為對腰椎間盤突出癥患者運用臨床路徑可使患者全面、系統(tǒng)、有效地掌握健康知識，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，進而提高患者對護理工作的滿意度。施雅蘭等［18］研究發(fā)現(xiàn)實施健康教育臨床路徑體現(xiàn)了整體護理的內(nèi)涵，顯著提高了健康教育的質(zhì)量與效果，促進患者疾病的康復，護患關(guān)系由被動依賴型轉(zhuǎn)為主動合作型，發(fā)揮了患者在疾病康復中的作用。因此，患者可了解自身疾病所處的階段，從而主動參與治療、護理和功能鍛煉，是目前臨床較為完善的健康教育方式。

2.3 實施臨床路徑可有效控制醫(yī)療費用 目前對臨床路徑的研究一般采用臨床試驗法，即確定某條路徑后在試驗組實施，并對試驗組與對照組的效果進行評價。評價指標包括平均住院日、住院費用、術(shù)前天數(shù)、并發(fā)癥、再入院率等。黃葭燕認為［19］，臨床路徑對于所治療的疾病而言，可縮短平均住院日，控制住院費用，是一種有效的質(zhì)量管理和成本控制工具。曾波濤等認為［20］，臨床路徑通過兩種方式來降低費用:①縮短患者平均住院日，降低醫(yī)療成本，促進醫(yī)院資源的有效利用;②減少不必要的醫(yī)療行為，控制患者住院費用。可見，開展臨床路徑可為醫(yī)療行為提供科學依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療行為，進而控制醫(yī)療費用。

但是，隨著社會和醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療費用的增長已成為國際社會面臨的共同難題。那么，如何兼顧政府、醫(yī)療服務機構(gòu)和患者、醫(yī)務人員等多方利益?一方面，各級醫(yī)療行政主管部門和醫(yī)療機構(gòu)要合理的配置醫(yī)療資源和控制醫(yī)療費用的增長;另一方面，政府應加大財政投入，并在全國范圍內(nèi)建起大規(guī)模、一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，使得臨床路徑管理的開展更加清晰、具體、可控［21］。此外，必須改變醫(yī)務人員的觀念和態(tài)度，使他們積極參與并支持該項工作［22］。

3 討論及展望

通過梳理同行的研究現(xiàn)狀與進展，本文著重對以下三個問題進行討論。

3.1 標準化臨床護理路徑的建立 眾所周知，臨床護理路徑需以整體護理為基礎。隨著醫(yī)學模式的改變，整體護理在我國臨床也得到廣泛推廣和應用［23］。整體護理是以病人為中心的整體化工作模式，是以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為基礎框架，并把護理程序系統(tǒng)化運用到臨床護理和護理管理的思想和方法［24］。他克服了傳統(tǒng)臨床護理以完成護理任務為中心和護士只關(guān)心工作而不關(guān)心病人的弊端。整體護理具有綜合性、動態(tài)性、決策性及反饋性的特點［25］，要求護士在為病人提供主動、全面、系統(tǒng)的護理服務中，形成關(guān)心病人、一切圍繞病人的行為模式。其目標是根據(jù)人的生物、心理、社會、文化、精神等多方面需求，為病人提供適合的最佳護理。因此，臨床護理路徑中的整體化工作模式是任何單一病種標準化治療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

然而，在入院護理、術(shù)前和術(shù)后的住院期，以及出院康復指導與回訪等環(huán)節(jié)上，有些指標還缺乏系統(tǒng)性研究與評價，更缺乏整體護理要素的規(guī)劃及多因素協(xié)調(diào)作用的思考，諸如病人入院宣教內(nèi)容及重點和入院評估指標體系，以及術(shù)后各關(guān)鍵時點的策略和定性定量的評價方法等。顯然，忽視了這些問題的考量，則不利于適合國情的腰椎間盤突出癥MED手術(shù)整體護理技術(shù)規(guī)程的建立與推廣，這需要后來者做更加深入的研究和總結(jié)，才能使其趨于完善。

3.2 單一病種標準化業(yè)務流程及再造與醫(yī)院信息系統(tǒng)的構(gòu)建 根據(jù)劉慶忠［24］和季一鳴等［25］研究的結(jié)果不難看出，要在我國實現(xiàn)臨床路徑管理的目標，難點在于構(gòu)建大規(guī)模、一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)，這不僅取決于國家財政的支持力度，更為重要的是構(gòu)建信息系統(tǒng)中單一病種的標準化業(yè)務流程，也即如何建立單一病種的標準化治療模式。可見，醫(yī)院信息系統(tǒng)的標準化業(yè)務流程的構(gòu)建及再造，取決于單一病種治療的標準化。因此，構(gòu)建腰椎間盤突出癥MED手術(shù)治療標準化臨床路徑已成為這一病種今后的主攻任務，也是實現(xiàn)國家衛(wèi)生部實施臨床路徑的共性問題及關(guān)鍵所在。

3.3 單一病種標準化業(yè)務流程下，如何控制醫(yī)療費用 根據(jù)黃葭燕［19］和曾波濤等［20］研究認為，實施臨床路徑可縮短平均住院日，控制住院醫(yī)療費用。但是，如何控制醫(yī)療費用?作者未給出具體的費用控制途徑和明細，其實這種離開會計核算前提下的費用還是一筆糊涂賬。按照國務院辦公廳文件要求，主張政府對基本醫(yī)療服務承擔責任。因此，我們必須區(qū)別何為必要和非必要的醫(yī)療服務費用，必要的醫(yī)療服務才是基本醫(yī)療服務，而非必要的醫(yī)療服務，如病人指定消費更高級別的醫(yī)療服務、醫(yī)師利益誘導下的醫(yī)療消費、醫(yī)師辯護性醫(yī)療消費等等都不能列入基本醫(yī)療服務中。所以，嚴格地講，單一病種標準化業(yè)務流程下，患者住院醫(yī)療費用僅包括檢查治療費、藥費、診治過程的物料和能源消耗、房屋建筑物及儀器設備折舊等，以及醫(yī)護人員的技術(shù)服務如掛號費、診察費、護理費等構(gòu)成。

當前，我國國民醫(yī)療費用的增長已超出國民實際收入的增長水平，嚴重地困擾著政府的施政目標。據(jù)國家統(tǒng)計局《2010年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，當年我國GDP約40萬億元，醫(yī)療總費用2萬億元，占當年GDP的5.2%，全國人口13.4億人，人均醫(yī)療費用1 400元。因此，單一病種標準化業(yè)務流程下，控制醫(yī)療費用的根本對策就是控制不必要的醫(yī)療服務費用的增長。同時，還要用行政措施和經(jīng)濟手段改變醫(yī)院及醫(yī)務人員的行為和動機。這樣才能實現(xiàn)醫(yī)療服務和分配公平性的政策目標。

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