二種穿刺硬化療法治療單純性腎囊腫的療效比較(附100例報告)

徐志堅 陳秉雄 吳積新 何引雙 蔡永林

(廣西梧州市紅十字會醫院，梧州市 543002)

單純性腎囊腫是一種常見病，隨著年齡增長有增多趨勢。單純性腎囊腫治療以往多采用手術治療或采用腹腔鏡去頂減壓或摘除術，治療效果雖好，但操作復雜，創傷大，并發癥多，費用高，住院時間長。亦有作者在X線、CT監視下行腎囊腫穿刺硬化治療，但操作者不可避免接觸射線，而且實時、立體定位較困難，操作難度較大。我科1995年至2012年對100例單純性腎囊腫的病人采用B超引導下穿刺硬化的方法，治療效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病人均為我院門診或住院經B超、靜脈腎盂造影或CT增強造影確診為單純性腎囊腫，病人均有不同程度的腰痛或腹痛，囊腫直徑2～15cm，部分為多發性囊腫，年齡15～75歲，排除惡性囊腫、腎癌、多囊腎、腎盂源性囊腫、腎積水等，無合并嚴重心、肺、腎疾患的患者。100例患者按入選先后依隨機數字表隨機分成兩組，A組囊腫穿刺抽液后囊內注入魚肝油酸鈉硬化治療，B組囊腫穿刺抽液后囊內注入無水乙醇硬化治療。A組50例，男27例，女23例，年齡20～63歲(中位年齡28歲)囊腫直徑(6±3)cm，平均病程(確診腎囊腫)1年;B組男24例，女26例，年齡15～75歲，(中位年齡30歲)，囊腫直徑(7±3)cm，平均病程(確診腎囊腫)1.5年。二組在性別、年齡、病程、囊腫大小方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 儀器與治療方法 儀器為日立ECCB-5500超聲診斷儀，為扇掃探頭并配有簡易支架及穿刺導向器，頻率為2～5MHz，穿刺針為18G的PTC針，長22cm。穿刺前，B超室經紫外線照射滅菌，治療室配備足夠的醫療搶救設備和抗過敏藥物(如腎上腺素、抗組胺藥、皮質激素等)，并對每例患者常規查血常規、出凝血時間、肝功能、生化、輸血前5項，測量T、P、R、BP，了解患者對藥物、酒精等過敏史，行魚肝油酸鈉過敏試驗。準備好用環氧乙烷消毒的保鮮膜、橡皮筋，高溫滅菌的B超耦合劑、保護袖套、腰穿穿刺針以及18G的PTC針。簡易支架、穿刺導向器予以戊二醛浸泡消毒。視患者囊腫所處的位置，取俯臥、側臥、仰臥均可，用2～5HMz標準探頭掃查所選取的穿刺點，探測囊腫的大小、位置，初步確定進針的深度、角度，力求穿刺進針點距離目標囊腫最近，經過正常腎實質最少，并注意囊腫與肝、脾、腸道、肺臟等臟器的毗鄰關系，避免造成損傷。特別是在穿刺腎臟上極的囊腫時，尤其需要注意。選取好理想的穿刺進針點后，消毒穿刺區皮膚，鋪蓋滅菌孔巾，先于穿刺探頭涂B超耦合劑，然后套上環氧乙烷滅菌的保鮮薄膜，并用橡皮筋扎緊，探頭手柄套上保護袖套。安裝經過消毒的B超探頭支架、定位器，再次涂抹滅菌的B超耦合劑，再次仔細定位，使囊腫位于引導線上，并使穿刺針道避開重要的臟器、大血管。吸取利多卡因，用腰穿針經過探頭定位器槽溝沿B超導引線作皮膚至腎包膜局麻。再取18G的PTC針，經過定位器槽溝，沿B超導引線進針，實時定位可清晰觀察到穿刺針所經過的路徑。當針尖達到腎周表面時，令患者減緩呼吸活動度或暫時屏氣，同時迅速進針達囊腫中央部。取出針芯，用注射器反復抽吸抽凈囊腫液，并記錄囊液總量，囊腫液送檢，行細菌培養、常規、生化、細胞學檢查，其后，A囊腫穿刺抽液后囊內注入囊腫液1/3量的魚肝油酸鈉硬化治療，B囊腫穿刺抽液后取2mL囊液與等量無水乙醇進行快速蛋白凝固試驗。如有白色絮狀物出現，可進行硬化治療［1］，然后注入囊液量1/5～1/3的無水乙醇，但每次量不超過50mL，保留3～5min后抽出，可見抽出液呈混濁乳白色，將囊液再次抽盡并再次注入注入囊液量1/5～1/3的無水乙醇，如此重復2～3次至抽出液澄清透明為止，保留1/10囊腫液量的無水酒精。治療結束后迅速拔出穿刺針，按壓穿刺點，腹帶加壓包扎，術后平臥8h。治療期間記錄不良反應及患者的依從性，術后次日、3個月、6個月、1年復查B超一次，以后每年復查B超一次，術后3個月記錄患者腰痛、腹痛改善情況，并用專用隨訪記錄本記錄患者的每次檢查所見。

1.3 腹痛、腰痛程度分級及療效判斷標準 腹痛或腰痛程度:①0級，無腹痛或腰痛;②Ⅰ級，輕度疼痛，但不影響工作，不必服止痛劑;③Ⅱ級，中度疼痛，部分影響工作，需服止痛劑;④Ⅲ級，重度疼痛，需全休或服止痛劑不能緩解。緩解腹痛或腰痛療效判斷標準:①好轉，腹痛減輕至少1個級別;②無效，腹痛或腰痛無緩解或加重。

1.4 B超檢查療效判斷標準 ①愈合:囊腫消失，線狀瘢痕形成，或直徑＜1cm，并在隨訪期間未復發或長大;②有效:囊腫直徑縮小等于或超過50%;③無效:囊腫直徑縮小不足50%或無變化。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件，二組單純性囊腫療效的比較采用精確概率法，P＜0.05為差異有統計意義。

2 結 果

2.1 療效 穿刺抽液硬化治療3個月后，A組腹痛、腰痛好轉率94%(50/47)，B組好轉率92%(50/46)，二者經比較差異無統計學意義(P＞0.05)。1年后復查B超，A組囊腫愈合率92%(46/50)，有效率98%(4/950)，B組囊腫愈合率90%(45/50)，有效率100%(50/50)，A、B二組囊腫的愈合率、有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 不良反應 共有12例出現不良反應，其中5例為術后穿刺針口疼痛，但均不嚴重，無需特殊處理，1 d后基本緩解;2例應用無水酒精硬化治療的患者于拔除穿刺針后出現腰、上腹部燒灼樣疼痛、出冷汗，對癥處理后當天即緩解;2例出現輕度顏面潮紅，均為無水乙醇硬化治療組，考慮為乙醇副作用，1 d后好轉;3例術后出現發熱，均出現于魚肝油酸鈉治療組，其中2例高熱、1例中等程度發熱，但無畏寒，無皮疹，血培養陰性，血常規正常，予以異丙嗪、糖皮質激素治療3 d后體溫正常，追蹤觀察未有發熱復發。其他不良反應均不明顯。未出現腎包膜下血腫、感染、肉眼血尿、硬化劑注入囊腫外、過敏性休克等情況。

3 討 論

單純性腎囊腫是后天獲得性疾病，目前通常認為是來源于遠側曲管或集合管憩室［2］，泌尿系統一定程度的梗阻和小管基底膜退行性改變是誘發因素。腎囊腫較小時多無臨床癥狀，較大的囊腫可引起壓迫癥狀，有時出現惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。患側腰部或上腹部可有不適和脹痛，活動及勞累后加重，并可于上腹部觸及腫塊，也可繼發腎性高血壓，偶有發生血尿者。本研究所選取的二組病人均有不同程度的腹痛、腰痛。無水乙醇硬化治療的機制［3］:囊腫壁內立方上皮細胞具有分泌功能，囊內液體含有少量蛋白、氯化鈉、膽固醇等。無水酒精能使囊壁上皮細胞脫水、蛋白凝固變性，細胞破壞，組織收縮，并改變生物膜蛋白和脂質的比例，從而導致細胞轉運氨基酸的能力下降及鈣離子內流異常，最終細胞死亡而失去分泌功能后，纖維增生、機化使囊壁粘連、囊腔愈合，從而達到治療目的。魚肝油酸鈉作為硬化藥的作用機制是，利用化學藥物注入囊腫腔內，由于化學性炎癥而產生囊腫內膜破壞、纖維化而相互粘連，借以閉塞囊腔，達到治療目的。此外魚肝油酸鈉因其能誘導血小板聚集，激活內源性凝血系統，阻斷微循環，損傷血管內皮使血管閉塞，故可以作為止血藥用于治療手術創面出血、臟器滲血等。

腎囊腫常位于腎皮質［4］，對于少數位于皮質深層和髓質的囊腫，特別是腎盂旁囊腫，術前一定要行靜脈腎盂造影或腎臟 CT增強造影。腎囊腫的 CT診斷符合率達100%［5］。術中行蛋白凝固試驗，用生理鹽水或無水乙醇沖洗囊腔時注意注入量與抽出量是否相等，其目的是排除腎盂源性囊腫或重復腎畸形導致的上腎盞積水、鈣乳癥腎囊腫等。如果囊腫與腎盂相通注入硬化劑后會損傷尿路上皮，引起嚴重后果，是不能夠進行硬化治療的［6］。腎盂旁囊腫因位于腎竇和腎實質內，且與腎蒂血管毗鄰，硬化治療后有可能出現腎臟大血管的畸形，導致腎性高血壓、腎功能損害等，故關于其是否適合穿刺硬化治療，一些學者持慎重態度。對于特別靠近腎蒂大血管的腎盂旁囊腫，為避免可能發生的并發癥，可以考慮無水乙醇沖洗、燒灼囊壁后硬化劑不保留，或適當減少注入硬化劑的量。因為即使囊腫不能愈合，其也可以減緩囊液的生長速度，達到縮小囊腫、減壓的目的，亦可單純抽液減壓，不做硬化治療。但單純穿刺抽液，囊腫的復發率為30%～70%。

為避免囊液抽出后局部壓力改變，導致腎臟移位、囊壁塌陷，或穿刺針固定不好，導致穿刺針從囊腔內脫出，穿刺時針尖進入到囊腫的中間部位較為合適。穿刺進針角度盡量垂直于皮膚表面，可避免腎臟隨呼吸上下移動導致穿刺針的脫出。在治療過程中通過B超實時觀察針尖所處的位置，并可見注入的硬化劑在囊腔內呈煙霧狀噴射。實際操作中在抽囊液時囊腫液可以保留少許，以不影響硬化效果減少為宜(通過反復無水乙醇沖洗能使殘存囊液減少、稀釋)，可以避免損傷囊腫后壁，同時在注入硬化劑之前先回抽。如回抽可見少量囊液，確定針尖一定在囊腔內，可以放心注入硬化劑。

囊腫液多為透明草黃色，個別囊腫液混濁呈褐色、暗紅色血性，在抽液時可能會不順暢，考慮與穿刺針堵塞或囊壁回縮貼近針尖有關，應細心調整針尖位置、方向，并予以生理鹽水反復沖洗。不要輕易拔出穿刺針重新穿刺，因為抽出部分囊液后的囊腫已經塌陷，而且囊壁有一定韌性，拔針后重新穿刺成功率不高。

本組100例患者，術后有3例出現發熱，但是無皮疹，考慮為魚肝油酸鈉吸收熱或過敏反應。2例應用無水酒精硬化治療的患者于拔除穿刺針后出現腰、上腹部燒灼樣疼痛、出冷汗，考慮為穿刺結束后拔除穿刺針時過于緩慢、猶豫，且未及時予以按壓穿刺部位，或者拔針前未將穿刺針芯完全插入針管內、注入硬化劑速度過快，造成少量無水乙醇于穿刺口滲出腎周所致。2例輕度酒精中毒反應，但經處理后均很快緩解。這2例均為穿刺時輕度損傷囊壁，少量囊內出血的患者，故認為囊腫穿刺減壓時針尖進入到囊腫中間部位較為合適，進針太深在囊液抽吸減少囊腫變小時易損傷囊壁后側導致出血，而進針太淺亦容易造成穿刺針脫出囊腔。在應用注射器抽吸囊液時亦不要用太大的負壓，特別是囊液即將抽盡時，或保留少許囊液可以減輕出血的發生率(有數例患者在囊液即將抽盡時，囊腫液由透明草黃色轉為淡紅色血性)。如發現穿刺損傷囊壁出現血性囊液，予以魚肝油酸鈉硬化治療能避免出現無水乙醇通過囊內傷口快速吸收出現的副作用，同時魚肝油酸鈉亦有止血的作用。

對于腎上極、腹側壁的囊腫穿刺定位較困難者，可采用斜刺進針，或讓患者側臥在腹側壁進針，可以避免損傷肋間神經、血管、肺臟、胸膜等重要器官，也可以有效避免穿刺針道經過腎實質、腎盂，最大程度地減少穿刺風險。

采用普通B超扇形探頭加簡易支架及穿刺導向器即可很好地完成治療，無需要昂貴的穿刺探頭。實際操作過程定位準確，穿刺針基本能沿所顯示的引導線進針，具有特殊涂層的穿刺針頭顯影清晰，故一次性穿刺成功率較高。

既往治療單純性腎囊腫，采用手術切除或腹腔鏡去頂減壓術，治療效果雖然較好，但是操作復雜，治療費用高，需2個以上醫生共同完成。而囊腫穿刺硬化治療，治療效果好，操作簡單，治療費用低，住院時間短，操作熟練者可1名醫生獨立完成，術后恢復快，不良反應少。我科穿刺治療的100例腎囊腫病人，除少數幾個病人穿刺后短期疼痛加重外，其余所有的病人穿刺治療后腹痛、腰痛均改善，效果滿意。A、B二組囊腫愈合率、有效率均較高，愈合的囊腫經多年追蹤觀察均未見復發。1年后少數病例腎囊腫仍未愈合，可能與囊腫太大(最大囊腫的囊液有250mL)、注入魚肝油酸鈉的量不夠，以及早期治療經驗不足，無水乙醇沖洗、保留燒灼囊壁不充分等原因有關。選擇合理穿刺點，選用彈性較好的穿刺針，充分的術前準備，以及耐心、細致的操作，可以有效地減小穿刺損傷，避免各種并發癥的出現。硬化劑的選擇及合理應用是本治療方案的關鍵所在。二種硬化劑效果均較滿意，但各有其不同特點。無水乙醇易滲漏到腎周而引起劇痛，同時易穿透囊壁入血，從而引起心悸、皮膚潮紅等反應，因而無水乙醇不適合酒精過敏、心臟病患者或穿刺中有出血的患者。無水乙醇硬化治療需要反復沖洗囊壁多次，治療時間較長，增加了操作的難度、風險。雖然用魚肝油酸鈉硬化治療的部分病人出現高熱，但治療操作時間較短、簡便，抽凈囊液后即可立即注入魚肝油酸鈉，可以減少穿刺針在操作時不慎脫出囊腔的發生率;而且魚肝油酸鈉尚有止血作用，更能適用于腎囊腫合并出血或穿刺時有囊壁損傷出血的患者。二種硬化治療方案的療效比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

總之，A、B二組的治療方案都療效可靠，病人耐受性良好，治愈率高，不良反應少，操作簡單，住院時間短，費用低，值得作為一線方案推廣應用。

［1］李麟蓀，賀能樹.介入放射學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:570.

［2］Terada N，Arai Y，Kinukawa N，et al.The10-year natural history of simple renal cysts［J］.Urology，2008，71(1):7－11.

［3］劉明瑜，高興茂，馬惠慈，等.超聲引導下注射硬化劑治療先天性多囊腎［J］.中國超聲醫學雜志，1993，5(9):317.

［4］陳灝珠，林果為.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2010:2389.

［5］劉章鎖，王春燕.腎臟疾病實驗室檢查及影像學診斷［M］.鄭州:河南醫科大學出版社，1997:261.

［6］董寶瑋，朱世亮.臨床介入性超聲學［M］.北京:中國科學技術出版社，1990:232－234.