早期乳腺癌保乳手術在基層醫院的臨床應用

黃星炯 蘇常山 顧安信 潘勇泉

(廣西南寧市武鳴縣婦幼保健院，南寧市 530100)

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。隨著診斷、診療水平的發展、防癌普查開展及自我保健意識的提高，發現早期病例逐漸增多，患者渴望形體美及提高生存質量的要求趨于強烈。目前，保乳手術已成為早期乳腺癌治療的理想選擇。基層醫院與上級醫院的技術協作，促使早期乳腺癌保乳手術治療在基層醫院的推廣應用成為可能。現結合我院2006年3月至2010年11月期間，施行早期乳腺癌保乳手術15例，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者均為女性，共15例，年齡34～58(平均43)歲;術前經臨床觸診檢查、B超及(或)X線檢查，確定腫瘤為單發，腫瘤直徑1.5～3.0cm;腫瘤位于外上象限者11例，內上象限者2例，外下象限者2例;絕經前14例，絕經后1例。根據國際抗癌協會TNM(第6版AJCC)分期:全組患者中 T1N0M0為8例，T2N0M0為5例，T1N1M02例。手術切除標本的病理組織學檢查均提示切緣陰性，標本的病理檢查證實，乳腺導管內癌13例，浸潤性導管癌1例，乳頭狀癌1例;ER受體陽性者13例，ER受體陰性者2例(均為絕經前患者)。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇 病例均符合早期乳腺癌診斷標準。腫瘤直徑＜3.0cm，活動度好，距乳頭、乳暈的距離＞3.0cm;彩色B超和(或)X線提示為孤立單發病灶，不伴有乳腺內彌漫性微小鈣化;腋淋巴結陰性或單個，活動好，直徑＜2 cm。該組病例均要求保留乳房，經濟能力較為寬裕，愿意并積極配合醫師診治，接受終生隨訪。

1.2.2 手術方式 術前5～10min，沿原發腫瘤周邊注射1%的亞甲藍2～6 mL到正常乳腺皮下組織。取以乳頭為中心標志的放射狀切口或弧行切口，如腫瘤位于上方，取以乳頭為中心的弧形切口;如位于下方，取以乳頭為中心的放射狀切口;如腫瘤位于乳房外上象限，在外上象限近腋窩處做放射狀切口并可延長。手術切緣距腫瘤≥2 cm，于切緣周邊各點:上、下、內、外緣及基底部乳與頭方向，分別做縫線標記，送冰凍切片檢查，要求各切緣均達陰性。若切緣陽性，則擴大切除范圍，直至切緣陰性，即鏡下無癌浸潤。行乳房腫瘤擴大切除手術后，于低位腋窩處，取平行于腋褶線斜切口，前端達胸大肌外側緣，后端達越背闊肌外側緣。在胸大肌外側緣，第3肋間處仔細解剖分離，尋找藍染淋巴管，沿淋巴管道向遠端解剖，尋找染色淋巴結，即前哨淋巴結(SLN)，將其完整切除，并快速冰凍病理檢查。如SLN為陽性，常規行腋窩淋巴結清掃術;如陰性者，經綜合評定后選擇是否行淋巴結清掃術。

1.3 綜合治療 術后所有患者均在上級醫院常規行患乳輔助放療。根據腫瘤位置照射，劑量為45～50Gy，瘤床加10Gy。如腋窩淋巴結陰性，照射腫瘤位置的乳腺區及腋窩;如腋窩淋巴結陽性，常規照射腫瘤位置乳腺區、內乳區、鎖骨上下區及腋窩。化療取CMF方案:環磷酰胺(CTX)500mg/m2、甲氨蝶呤50mg/m2、5-FU 500mg/m2，靜脈滴注，第1、8天及28天為1個周期，共6個周期。激素受體ER、PR陽性，絕經前患者，術后接受他莫昔芬(三苯氧胺);絕經后患者，術后接受芳香化酶抑制劑(阿那曲唑)治療，治療5年。

1.4 療效判定 根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》評定治療及美容效果，術后保留乳房美容效果。優良:雙乳對稱，外形無明顯差異，雙乳頭水平差距≤2 cm;一般:雙乳對稱，外形基本正常或稍小于對側，雙乳頭水平差距2.0～3.0cm;差:雙乳外觀明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3.0cm。術后保留乳房美容效果評定，經醫師、患者及家屬綜合評價，基本滿意率=(優良+一般)例數÷總例數×100%。

2 結 果

全部病例均獲隨訪，隨訪期限6～68個月，中位隨訪時間為32.3個月。所有病例均健在，未見局部復發或遠處轉移。乳房美容效果評價，符合優、一般、差標準的分別有11例、3例、1例。保留乳房美容效果基本滿意率達93.3%。行單純腫瘤腫塊擴大切除術+前哨淋巴結活檢術(SLNB)11例，腫瘤腫塊擴大切除術+腋窩淋巴結清掃術4例。術后病理檢查切緣一次陰性者14例，二次切緣陰性者1例。有2例腋窩淋巴結轉移，轉移淋巴結數為2～3枚。

3 討 論

臨床上將TNM分類中的Ⅰ期及Ⅱ期病例統稱為早期乳腺癌。在病理學上，早期乳腺癌僅限于非浸潤癌，即原位癌、早期浸潤癌、原發癌直徑＜0.5 cm，病理證實無淋巴結轉移的浸潤性癌。據報道［1］，不少浸潤性乳腺癌，腫塊直徑≥2～3 cm，也始終不發生轉移，應屬于早期癌。

國外多中心臨床大樣本研究證實［2］，保乳手術治療是早期乳腺癌患者的最佳選擇，其局部復發率、死亡率、遠處轉移率和生存率，與改良根治術無明顯差異。保乳手術適應證為:①腫瘤生物學行為低度或中度惡性，原發腫瘤直徑＜5 cm;②腫瘤單發，距離乳頭、乳暈位置較遠;③乳房與腫瘤體積之比較為適中，保乳術后美容效果良好;④患者要求保乳手術愿望強烈。禁忌證為:①原發腫瘤直徑≥5.0cm;②術前X線片見多灶性、彌漫性鈣化;③病程短，分化差，如炎性乳癌和妊娠期乳癌;④切緣持續陽性。結合相關報道［3］，我們認為下列情況亦應列為手術禁忌證:①腫瘤直徑＞3.0cm;②患者經濟承受力差，不能保證全程綜合治療;③患者為流動人口，不能保證接受長期密切隨訪檢查。

保乳手術成功的關鍵在于切除腫瘤的同時，減少術后局部復發率和保障術后的美容效果。保乳術中腫瘤切緣是影響局部復發最明顯的因素［4］，其次為適應證的選擇。目前推薦手術切緣與腫瘤的距離為1.0～2.0cm。于躍等［5］行局部擴大切除術時，認為切緣寬度2 cm已基本足夠，無需進一步擴大切緣寬度，否則可能會降低術后乳房美容效果。為確保切緣病理檢查準確性，操作時應注意低創性，用銳性分離法切割標本離體，不用電刀切除，因電刀的加熱作用會影響切緣性質，并使雌激素受體蛋白變性，易出現假陰性的結果。手術技巧是保乳手術美容效果的關鍵，因我國女性乳房普遍偏小，在充分保證切緣陰性的前提下，選擇小切口，盡量保留皮膚和皮下脂肪組織。若殘腔較大，閉合時張力明顯，可不必勉強縫合殘腔以圖關閉“無效腔”，不作引流或作無負壓引流，便于血清及纖維素滲出填充空腔。腋窩淋巴清掃應采用隱蔽性小切口，切除范圍至Ⅱ水平，并盡可能保留皮下脂肪，以保持腋窩的良好外型。

前哨淋巴結活檢是近年來乳腺癌保乳手術重要進展。在臨床上對乳腺癌患者術前使用美藍注射染色，進行前哨淋巴結定位、活檢，根據前哨淋巴結轉移與否來決定是否施行腋窩淋巴結清掃術，可安全、有效地縮小手術范圍，消除或減輕因淋巴結清掃術帶來的并發癥，提高術者生活質量。特別是對較早期乳腺癌行保乳手術時，如經前哨淋巴結活檢陰性，可不施行腋窩淋巴結清掃術，保乳效果更佳。吳海紅等［6］對82例早期乳腺癌患者的研究發現，術前彩色多普勒超聲定位及檢測，結合術中亞甲藍染色法行SLNB，其操作簡便、費用低廉、創傷性小，幾乎無并發癥出現，且能較準確地預測腋窩淋巴結是否轉移。

對于綜合治療，各種療法如何序貫應用問題，目前對局部復發風險較低而遠處轉移風險較大的患者，應用較多的是化療－放療－化療的夾心療法。即術后先行化療2個周期，而后休息1～2周，再進行放療，放療結束后休息1～2周，再給足化療。此種療法，給基層醫療單位開展保乳手術帶來極大的便利，亦能保證放療的時間和效果。

目前，我國乳腺外科專業化進程較為緩慢，仍有許多外科醫師懷疑保乳手術的安全性、局部復發率和生存率，擔心醫患關系，基層醫院缺少完整的放療設施，患者的舊觀念與經濟問題等，這些都影響保乳手術的開展。只要我們嚴格掌握保乳手術指征，結合患者的具體、個體情況，制定出適合患者的個體化治療方案，行乳腺癌保乳手術能最大化地提高乳腺癌患者的生存質量。基層醫院通過技術協作開展早期乳腺癌保乳手術是可行的。由于本組的病例尚少，隨訪時間也不足，還有待于深入研究。

［1］沈鎮宙，張亞偉.乳腺癌外科治療的回顧和展望［J］.中國實用外科雜志，2000，20(1):39－40.

［2］Veronesi U，CascinelliN，Mariani L，et al.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer［J］.N Engl JMed，2002，347(16):1227－1232.

［3］張保寧，余子豪.乳腺癌保乳手術的幾個關鍵問題［J］.中華腫瘤雜志，2001，23(6):523－524.

［4］Taghian A，Mohiuddin M，Jagsi R，et al.Current perceptions regarding surgicalmargin status after breast-conserving therapy:results of a sur-vey［J］.Ann Surg，2005，241(4):620－639.

［5］于 躍，施俊義，盛 湲，等.乳腺癌保乳手術切緣寬度為2 cm與3 cm的療效比較［J］.第二軍醫大學學報，2007，28(11):1229－1231.

［6］吳海紅，張劍權，黃桂林，等.彩色多普勒超聲結合美蘭染色在乳腺癌前哨淋巴結檢測中的臨床價值探討［J］.臨床超聲醫學雜志，2008，10(2):99－101.