直視下輸尿管鏡擴張術聯合筋膜擴張器治療男性尿道狹窄

覃慶平 王 偉 楊劍文 姚 遠 陳悅康

(廣西柳州市人民醫院泌尿外科，柳州市 545006)

尿道狹窄是泌尿外科常見疾病之一，多見于男性。而尿道擴張則是治療尿道狹窄最簡單有效的措施，但由于傳統的尿道擴張具有盲目性，對于狹窄較嚴重的患者，應用較粗金屬擴條往往難以通過，而應用較細金屬擴條(12F以下)則易造成海綿體損傷、尿道大出血、穿孔、假道形成等嚴重并發癥。2008年6月至2011年8月，我院采用直視下輸尿管鏡擴張術聯合筋膜擴張器治療成年男性尿道狹窄患者36例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例均為男性患者，其中13例為曾于外院或我院門診行常規金屬尿道探子擴張失敗者;患者年齡20～79歲，平均48.6歲。病程1個月至3年，平均8個月。引起尿道狹窄的病因:骨盆骨折8例，騎跨傷2例，尿道會師術后6例，恥骨上經膀胱前列腺切除術后8例，經尿道前列腺電切(TURP)術后6例，炎性尿道狹窄4例，原因不明2例。前尿道狹窄20例，后尿道狹窄16例。狹窄長度0.4～1.5 cm，平均0.8 cm，狹窄段內徑0.1～0.3 cm。已行膀胱穿刺造瘺6例，合并尿路感染20例，尿道結石4例，膀胱結石4例，高血壓病7例，糖尿病3例，雙腎積水并腎功能不全1例。術前最大尿流率4.2～12.1 ml/s，平均5.8 ml/s，膀胱殘余尿量55～480mL。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 入院后常規檢查尿常規明確有無尿路感染;行泌尿系B超及KUB了解有無上尿路擴張、積水及尿路結石形成，并行尿道造影及尿流動力學檢查以明確診斷。合并腎功能不全者可先行膀胱穿刺造瘺引流尿液;術前控制感染，同時調整血壓、血糖平穩后再手術。

1.2.2 麻醉方式 視具體情況可先采用尿道黏膜表面麻醉，患者不能耐受再改用腰麻或靜脈復合麻醉;或直接選擇后者。

1.2.3 手術方法 患者取截石位。采用WOLF8/9.8硬性輸尿管鏡，直視下經尿道外口進鏡至尿道狹窄處，仔細辨別正確尿路通道。從輸尿管鏡工作通道插入斑馬導絲，經狹窄段細小孔道送入膀胱，在斑馬導絲引導下以輸尿管鏡鏡體作擴張器，直視下擴張進入，通過狹窄段后繼續進至膀胱。觀察了解狹窄段前后方尿道有無錯位及狹窄段長度，退出輸尿管鏡，并保留斑馬導絲軟頭端于膀胱內。向尿道內注入10mL無菌石蠟油，并用石蠟油充分潤滑腎筋膜擴張器表面，從10F開始，將斑馬導絲插入筋膜擴張器中央通道，在導絲引導下向前推進筋膜擴張器擴張尿道狹窄段，然后每次遞增2F。如能通過18F筋膜擴張器，則改用WOLF F21膀胱尿道鏡直視下繼續擴張尿道進入膀胱，停留約10min。用大號針頭在導尿管前端的尖端戳一小孔，以便循導絲置入F18或F20導尿管，氣囊注水10mL固定。若不能擴張至18F，選擇尿管的型號要略小于已經擴張的筋膜擴張器型號。合并膀胱或尿道結石者視術中情況行腔內碎石術或二期手術處理。

1.3 術后處理 口服抗生素治療3～5 d，尿管留置2～4周。拔管后定期在門診行尿道擴張，擴張開始階段隔1周擴張1次，連續4次，再隔2周1次，連續4次。此后隔1個月1次，堅持6～15個月。

2 結 果

本組36例患者有33例擴張成功(91.7%)，其中首次擴張尿道達21F者6例，18F者15例，16F者12例。2例因尿道狹窄處接近閉鎖，導絲無法置入而失敗;1例球部狹窄患者因狹窄處多發假道形成，未能尋到正常通道亦放棄。33例擴張后僅有尿道少量出血，無尿道熱、假道形成、尿道穿孔、尿失禁等并發癥。手術時間18～50min，平均32 min。術中出血5～20mL。術后隨訪0.5～2年，患者均排尿通暢，復查最大尿流率15.8～26.5 ml/s，平均21.3 ml/s。膀胱殘余尿量0～20mL。

3 討 論

尿道狹窄的病因有外傷、尿道反復感染、尿道手術及操作等［1］，因其病情復雜多樣，加之尿道特殊的解剖位置，尿道狹窄治療效果往往不能令人滿意［2］。目前常用的治療方法包括單純尿道擴張、直視下直接擴張、直視下尿道狹窄冷刀切開、電刀切開、激光切開、尿道內放置支架及各種開放性手術如狹窄段切除端端吻合術、尿道成形術等［3］。傳統的尿道擴張術具有盲目性，尿道探子往往難以通過狹窄部位而使尿道擴張失敗;另外，還容易損傷尿道黏膜，加重狹窄程度，甚至有可能造成假道、尿道直腸瘺等并發癥;同時對尿道狹窄部位、擴張后有無損傷，也沒有一個精確的診斷，現已較少應用。開放手術給患者帶來較大的損傷和痛苦，可能引起尿瘺、陰莖勃起功能障礙等并發癥，且術后再狹窄的處理更為棘手。隨著腔內泌尿外科及器械的不斷發展，輸尿管鏡直視下行尿道擴張術應用漸廣。輸尿管鏡直視下進鏡，配合輸尿管導管或斑馬導絲，避免了手術的盲目性［4］。同時筋膜擴張器由聚乙烯制成，質地較柔軟，具有可彎曲性，在斑馬導絲引導下用其進行尿道擴張，對尿道黏膜的損傷較小，不會進入假道而損傷、穿透尿道，而且較容易通過位于恥骨下彎的球、膜部尿道，相對安全［5］。在手術操作方面，作者體會如下:①術中為保持視野清晰，需持續灌注泵沖水，故未行膀胱造瘺者可在恥骨上腹中線刺入一大號針頭作引流，避免膀胱過度充盈;②以筋膜擴張器擴張尿道時如遇阻力，可采用旋轉式擴張，必要時可用另一手食指伸入直腸前壁感知擴張器方向，并協助其通過后尿道;③擴張器型號以2F遞增，依次擴張，循序漸進，以免驟然增大型號而加重尿道損傷。每次停留所能通過擴張器5 min，最后一次停留約10min，利于充分擴張狹窄段;④留置尿管困難時，可在斑馬導絲引導下置入;⑤Steenkanp等［6］認為，狹窄段＜2 cm者可選用尿道內切開或單純尿道擴張術，故狹窄段較長(超過2 cm)的患者，應考慮采用其他方法治療。

尿道擴張術是治療尿道狹窄的一種簡單、有效的方法，通過探子的擴張，使瘢痕軟化，局部狹窄部敞開而達到治療目的［7］。術后定期尿道擴張能夠明顯降低狹窄的復發率［8］。值得注意的是，尿道擴張開始階段間隔時間以7 d為宜，此時尿道擴張后狹窄段尿道黏膜水腫與充血逐步消退。多次擴張后，狹窄部瘢痕軟化，最終達到狹窄段敞開并穩定的目的。Steenkamp等［6］報道尿道狹窄術后6個月最容易發生再狹窄，而1年后復發的可能性明顯下降。本組33例患者術后堅持尿道擴張6～15個月，均排尿通暢，治療效果滿意。

本方法具有簡便又可重復的特點［9］，對其他處理方法失敗者仍可選用［10］，而且對醫療設備要求不高(如不需要鈥激光、電切鏡、冷刀等內切開器械)，尤其適合在基層醫院應用推廣。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004:855.

［2］Morey AF，Mcaninch JW.Reconstruction of posterior urethral disruption injuries:outcome analysis in82 patients［J］.J Urol，1997，157(2):506－510.

［3］周風昌，陳橋志，陳 煦.內窺鏡直視下直接擴張治療尿道狹窄［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20(11):693－694.

［4］文瀚東，潘鐵軍，李志強，等.輸尿管鏡在治療尿道狹窄中的應用［J］.臨床外科雜志，2005，13(2):114，115.

［5］楊小杰，何 輝，張 越，等.輸尿管鏡聯合筋膜擴張器在男性尿道狹窄治療中的應用－附12例報告［J］.現代泌尿外科雜志，2008，13(2):147－148.

［6］Steenkanp JW，Heyns F，Kock MLS.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective randomized comparision［J］.JUrol，1997，157(1):98－101.

［7］韋華玉，梁建波，何大光.窺鏡直視下硬性擴張治療尿道狹窄［J］.中國內鏡雜志，2003，9(3):75－76.

［8］Tunc M，Tefekli A，Kadioqlu A，et al.A prospective，randomized protocol to examine the efficacy of postinternal urethrotomy dilations for recurrent bulbomembranous urethral strictures［J］.Urology，2002，60(2):239－244.

［9］韓聰樣，謝慶祥，朱顯鐘，等.筋膜擴張器改良尿道擴張術治療尿道狹窄［J］.醫學臨床研究，2009，26(4):709－710.

［10］陳志權，羅立曠.雙窺鏡會師術治療復雜性后尿道狹窄閉鎖［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16(1):31－32.