超聲引導下射頻消融治療原發性肝癌的臨床研究

黃桂華 赫 軍 俞 淵 許 斌

(廣西中醫學院第一附屬醫院肝膽外科，南寧市 530002)

原發性肝癌(簡稱肝癌)是我國最常見的肝臟惡性腫瘤，由于其起病隱匿，大多數患者出現臨床癥狀，經確診后多屬于晚期，無法行根治性手術切除，預后較差。由于肝癌的惡性程度較高，對放、化療治療都不敏感，因此各種微創性的介入性治療方法受到越來越多關注［1］。近年來，射頻消融(radio frequency ablation，RFA)在治療肝癌的安全性及其效果上取得了令人滿意的成果，得到了臨床的證實，已成為繼手術、放療、化療之后的又一重要手段。本文就我院近兩年來開展的射頻消融治療原發性肝癌的熱毀損率、有無嚴重并發癥等進行臨床觀察和總結，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月至2011年11月在廣西中醫學院第一附屬醫院就診并經CT、MRI、AFP檢測證實為原發性肝癌患者共46例，其中男35例，女11例，年齡27～79歲，平均53.5歲。46例患者中，行射頻消融治療的腫瘤病灶總數為55個，最大腫瘤直徑為14 cm，最小為1.5 cm，直徑＜3.5 cm 的腫瘤有 23個;直徑為 3.5～8 cm的有15個，直徑＞8 cm(其中8例直徑＞10 cm)的有17個，腫瘤直徑＞10 cm的患者均行一次或多次TACE治療后再行射頻消融術。所有患者當中，都是由于腫瘤太大等原因無法行手術切除，部分小肝癌患者及其家屬不愿承擔手術風險，均自愿接受射頻消融治療，術前由家屬或本人在手術同意書上簽字。超聲診斷儀為美國公司的GE730，探頭配備穿刺引導架，射頻消融儀為珠海和佳醫療設備有限公司的冷循環型射頻治療儀SGCF-3000及SG-25可控冷極針(內含負極板一張)。

1.2 準備物品 備切開包一個，冰凍純凈水500 mL，電極線一根，消毒及局麻用品。

1.3 手術方法 行RFA治療，患者先行B超掃描，找到腫瘤位置及確定腫瘤大小，以便確定穿刺點及進針的角度與深度。患者根據治療需要選取相對舒適的體位。如果腫瘤位于左肝者則取仰臥位或右前斜位，如果腫瘤位于肝右葉者則取左側臥位，治療前半小時均給予肌注鹽酸哌替啶50～100 mg(根據患者耐受程度選擇用量)，治療中均給予利多卡因局部浸潤麻醉，常規消毒鋪巾，打開準備好的切開包，用手術刀片在定位好的皮膚穿刺點切開一約0.1 cm小口，在超聲引導下將SG-25可控射頻針穿刺入腫瘤病灶處，按預設功率進行RFA治療12 min，對于直徑較大的腫瘤常在靠近原消融點旁再次進針重復治療，可再次治療12 min，或根據患者耐受程度適當調整治療時間，最后可在超聲下見到腫瘤完全變為強回聲，消融范圍超過腫瘤直徑約1cm，彩色多普勒顯示病灶內無明顯血流信號，碳化針道后取出射頻針，射頻消融治療結束，關閉射頻機器，患者返回病房后均給予止血及預防感染治療。其中，直徑＞10 cm的腫瘤患者，在行射頻消融之前均行一次或多次TACE治療，治療前后均行CT或MRI等影像學檢查，并定期隨訪。

2 結果

對46例患者共55個病灶行RFA治療，根據治療后復查CT或MRI判斷直徑＜3.5 cm的23個瘤體，20個完全消融毀損，消融毀損率為86.96%;直徑為3.5～8 cm的15個瘤體中，11個瘤體獲得完全消融毀損，消融毀損率為73.33%;直徑 ＞8 cm的 17個瘤體中(其中 8例直徑＞10 cm)12個瘤體獲得完全消融毀損，消融毀損率為70.59%。所有患者治療后沒有出現肝功能衰竭、腹腔出血、腸瘺等嚴重并發癥。在治療過程中，大多數患者出現不同程度的肝區脹痛、灼熱感;20%的患者有惡心。治療后10例患者肝功能無明顯變化，其余患者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶均有不同程度升高，最高達正常值2倍以上;轉氨酶升高的患者行降酶護肝治療，1周后基本恢復正常;術后3 d復查AFP，46例中42例AFP均明顯下降，4例AFP未見明顯下降。46例患者中有5例在治療后第2天開始出現發熱，體溫波動在38℃ ～38.5℃，最高超過39℃，經給予抗感染、物理降溫、肌注小柴胡等對癥處理，3～5 d后體溫均降至正常，所有患者治療后均有不同程度的肝區疼痛，當腫瘤靠近膈下或肝包膜時，疼痛尤為明顯，疼痛難以忍受者予以肌注或口服止痛藥物治療。

3 討論

一直以來，行手術切除是治療肝癌的首選方法［2］，其療效也最為顯著，但是大部分患者在臨床確診時已屬腫瘤晚期，失去了手術機會。如無腫瘤細胞遠處轉移的情況下，行原位肝移植可以取得較好的療效［3］，但是因為其費用昂貴，肝臟供源較為稀缺，很多患者無法承受醫療費用，而且術后容易出現缺血性膽道病變、排斥反應等相關并發癥［4］，故目前肝移植的開展并不多見。因此，各種微創性治療如經皮無水酒精注射療法、經皮肝動脈栓塞治療及RFA為肝癌患者提供了有效、安全、痛苦少等治療優勢，尤其更適用于無法行手術切除或不愿承擔手術風險的腫瘤患者。目前對于RFA后的療效判定，國內外還沒有統一的標準。

影響射頻消融治療效果的不只是腫瘤的大小、位置，楊薇等［5］認為肝功能分級是肝癌生存期的最重要影響因素之一。我們的研究也發現，Child-pugh分級為A的肝癌患者，行射頻消融治療的療效尤為顯著，其生存期明顯高于肝功能B級或C級者。盡管RFA屬于眾多微創治療中的一種，但對于機體本身來說仍然是一種無形的打擊。在RFA 2周內，患者的免疫功能呈明顯下降趨勢［6］，對于肝功能本來就差的患者來說更是無法承受，這可能成為影響Child-pugh分級屬B-C級患者長期生存率的原因之一。在我們的研究中顯示:只有一個腫瘤病灶且腫瘤直徑＜3.5 cm的患者行RFA治療的效果最為理想，其長期生存率較好，對于腫瘤多發的患者，行多次射頻消融是不可避免的，這不僅增加了針道種植的危險機會，同時也給患者的肝臟功能帶來很大程度的損傷。因此，在RFA結束后，要先充分碳化針道后再退出射頻針，這樣可以盡量減少針道種植的發生。據報道，RFA引起針道種植的發生率可達4%［7］。如果有種植的出現可以行TACE治療，而國外文獻報道認為出現針道種植后最佳的解決方法是手術切除［8］。

在本研究中，我們認為腫瘤直徑＞10 cm的患者，可先行一次或多次TACE治療以阻斷病灶血供后再行射頻消融治療，這樣可使病灶范圍盡量縮小，可減少帶走治療過程中的熱量，腫瘤較大或腫瘤多發者行射頻消融術后可再次行TACE或PEI治療以鞏固療效，可以達到較好的治療效果，這與文獻報道基本一致［9］。Georgiades等［10］認為 TACE聯合RFA可以顯著提高患者的2至3年生存率，特別是對于多發或較大的腫瘤病灶。

肝癌的射頻消融治療具有創傷小、病人痛苦少、安全可靠、恢復快等優點，但也要嚴格掌握他的適應證及禁忌證，不能大范圍射頻消融，因其熱量導致的熱凝可引起肝功能衰竭，不能因為完全毀損腫瘤而引起空腔臟器損傷造成內或外瘺等嚴重并發癥的發生。如腫瘤靠近膈下或肝包膜或外生型的肝腫瘤，進針穿刺時要注意深度，避免周圍重要臟器及組織的損傷。因此，對于多發病灶，我們認為行TACE更為適合，這樣既可減少針道種植的機會，也在一定程度上減少肝臟功能損傷，這一理念將有待于日后積累大量病例的研究后予以證實。

［1］Gervais DA.Percutaneous image-guided therapy of intra-abdominal malignancy:imaging evaluation of treatment response［J］.Abdom Imaging，2009，34(5):593 －609.

［2］李 濤，欽倫秀，潘 奇，等.肝臟原發性類癌的診斷及治療［J］.中華外科雜志，2007，45(19):1335 －1337.

［3］Rayya F，Harms J，Bartels M，et al.Results of resection and transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhosis and noncirrhosis［J］.Transplant Proc，2008，40(4):933 － 935.

［4］崔東旭，劉 臻，劉寶林，等.原位肝移植術后膽道并發癥134例［J］.世界華人消化雜志，2007，15(28):3045 －3048.

［5］楊 薇，陳敏華，嚴 昆，等.肝細胞癌射頻治療總生存率及無瘤生存率探討［J］.中國醫學影像技術，2006，22(1):121 －124.

［6］許若才，余智淵，李建良，等.多彈頭射頻治療肝臟惡性腫瘤對機體T淋巴細胞亞群的影響［J］.中國腫瘤臨床與康復，2004，11(2):115－116.

［7］Jaskolka JD，Asch MR，Kachura JR，et al.Needle tract seeding after radiofrequency ablation of hepatic tumors［J］.J Vasc Interv Radiol，2005，16(4):485 －491.

［8］Noda T，Nagano H，Murakami M，et al.Surgical treatment for peritoneal seeding and needle-tract implantation of hepatocellular carcinoma after ultrasound-guided percutaneous puncture［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2007，34(12):2080 －2083.

［9］Cheng BQ，Jia CQ，Liu CT，et al.Chemoembolization combined with radiofrequency ablation for patients with hepatocellular carcinoma larger than 3 cm:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2008，299(14):1669－1677.

［10］Georgiades CS.Radiogrequency ablation and chemoemboilzation for hepatocellular carcinoma［J］.Cancer J，2008，14(2):117 －122.