磁共振LAVA增強技術對肝硬化退變結節及小肝癌診斷價值研究

丁 丁 陸 健 張 濤 姜吉峰 程 斌

(江蘇省南通大學附屬南通第三人民醫院影像科 226006)

肝硬化是肝纖維化進展和彌漫性發展的結果，進一步形成結節。其結節可由良性再生結節(regenerative nodule，RN)到癌前病變的退變結節(dysplastic nodule，DN)以及進一步演變成肝細胞癌。因而對上述結節的早期發現、早期診斷以及追蹤評估無疑對治療方案的制訂和預后的改善、評估具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 一般材料2007年7月至2008年11月來我院行腹部MRI檢查的肝硬化患者98例，選取MR平掃T2WI上明確可見至少1個以上(直徑≥1 cm)低信號且動態增強無強化的結節為DN病灶，符合條件者18例，共計24個DN;選取15例結節型HCC(直徑≤3cm)共計26個SHCC灶。以上共33例列入研究范疇(其中6例同含DN和HCC者)。33例中，男2O例，女13例，年齡25～78歲。平均51歲。18例DN經手術、病理證實10例，經綜合影像及隨訪診斷8例;15例SHCC經手術、病理證實13例，綜合影像及隨訪診斷2例。

1.2 MRI儀器設備和檢查方法 磁共振設備為GE HDe 1.5 T超導磁共振成像儀，8通道相控表面線圈。掃描序列包括:T2WI采用呼吸觸發脂肪抑制快速恢復自旋回波、T1WI采用屏氣的雙回波擾相梯度回波(inphase:TR 190 ms。TE 4.7 ms;out phase:TR 190 ms，TE2.4 ms)。多期動態增強掃描采用肝臟容積超快速三維成像(LAVA)序列，軸位或者冠狀位，矩陣288 ×192，層厚:2 ～5 mm，掃描層數:50，TR:5.1 ms，TE:2.3 ms，翻轉角度:9。屏氣12 s一15 s，用磁共振專用高壓注射器以2.5～3 ml/s的速度，按0.1 mmol/kg的劑量注射釓噴酸二甲基葡胺(Gd－DTPA)，注射后18 s一20 s時行第一次掃描(動脈期)，55 s一60 s時行第二次掃描(門脈期)，3min左右行第三次掃描(延遲期)。

1.3 LAVA多期動態增強信號分類 觀察各結節灶在T1WI、T2WI及動態增強不同時間窗信號變化及大小、分隔、假包膜顯示情況。將LAVA動態增強信號變化分為4種類型:(1)速升速降型:動脈期呈等或高于肝實質信號，門靜脈期及延遲期呈低信號;(2)緩升速降型:動脈期低或等信號，門靜脈期等信號，延遲期低信號;(3)速升緩降型:動脈期呈等或高信號，門靜脈期及延遲期仍呈高或等信號;(4)緩升緩降型:動脈期呈低或等信號，門靜脈期及延遲期呈高或等信號。

2 結果

2.1 LAVA多期動態增強掃描序列對病灶的顯示能力LAVA多期動態增強序列顯示DN病灶24個，顯示SHCC灶26個共顯示病灶50個病灶顯示率達100%。

2.2 LAVA多期動態增強掃描顯示DN及SHCC的強化特點在24個DN病灶中有14個強化方式呈緩升速降型(圖1)、10個病灶呈緩升緩降型、延遲后1個DN見假包膜樣強化;在26個HCC灶中有19個病灶呈速升速降型、7個病灶呈速升緩降型，延遲后其中17個SHCC見假包膜強化(圖2－5)。

2.3 DN及SHCC在常規序列上的MR表現24個DN中同、反相位T1WI上呈等信號者4個，呈稍高信號者2O個;T2WI均為低信號;26個SHCC中，同相位T1WI上呈稍高信號者6個，其中3個在反相位T1WI上呈低信號;同、反相位T1WI上均呈等一低信號者19個結節。T2WI呈稍高信號17個，不均勻等一高信號5個，稍低信號4個。

3 討論

3.1 肝DN分為低級和高級DN，而高級DN與SHCC密切相關，有學者甚至將高級DN等同于極高分化型HCC。本文將肝硬化背景下直徑≥10 mm、T2WI呈低信號、動態增強與肝實質同步強化、經病理證實或隨訪無大小、信號變化的結節判斷為DN，并與小肝癌結節(直徑≤30 mm)作對照，探討DN及SHCC的MR影像學特征。

近年來，隨著影像技術迅速發展，快速、薄層的3D MR成像技術得到了迅速發展，LAVA序列是一種快速三維容積T1加權脂肪抑制成像技術，采用了全新的脂肪抑制技術和K空間填充技術。脂肪抑制(翻轉脈沖)施加后，最有效的數據被填充在K空間的中心;LAVA的K空間采用Sequential填充，既保證了K空間中心的對比度，也不損失K空間周邊的數據，得到了圖像的細節。從而保證了MRI動態增強掃描的順利實施，不僅可以有效地控制各時相數據采集的時間，還能完美地捕捉到病灶在動脈早期、動脈晚期、門靜脈期和延遲期各時相的強化特點和強化的演變特點。另外LAVA序列掃描層厚僅2 mm，因此發現的最小病灶直徑為0.4 cm，LAVA具有更高的空間分辨率，對血供豐富的小病灶，可更能清楚顯示其邊緣與細節;有利于 DN 和 HCC 的發現［1－4］;本組病例顯示，LAVA對病灶顯示率達到100%。

3.2 在DN和SHCC定性方面，LAVA序列的TE和TR時間短，掃描時間僅12 S一15 s，較常規2D－FSPGR增強序列掃描時間大大縮短，有利于得到準確可靠的動脈期、門靜脈期和延時期，眾所周知，肝硬化退變結節(DN)主要由門脈供血，肝動脈僅少量參與供血，而癌變結節主要由肝動脈供血，因此，LAVA動態增強動脈期及能夠較好地反映 DN和 SHCC的強化特征，對鑒別 DN和SHCC有重要價值。另外LAVA動態增強延遲期能顯示病灶有無包膜，據孟令平等［9］研究表明，70%的SHCC有假包膜形成，而僅有9%的DN有假包膜形成，因此LAVA動態增強延遲期了解病灶有無假包膜也對DN和SHCC的鑒別有一定價值。結合常規序列，典型DN在T1WI呈高信號，T2WI呈低信號;SHCC在T1WI呈稍低、等、稍高信號，T2WI上呈稍高信號，DN在T2WI呈低信號是鑒別SHCC的一個重要特征 ;但也有作者持相反的觀點［10］，認為T2WI呈低信號并非 DN的特征性表現，而T2WI上呈高信號是SHCC的特征之一。另外DN在T1WI上信號減低、T2WI及DWI上信號增高、T2WI上DN低信號中出現高信號(結節中結節)、DN結節中出現脂肪化生等征象都高度提示DN惡變，綜合分析不同序列影像表現及增強掃描強化特點，因此能夠將絕大多數DN和SHCC 區別開來［5－10］。

總之，DN及SHCC其MRI平掃及動態增強掃描的表現不同，定性及定量研究病變的強化特點及強化規律具有重要的臨床價值。LAVA序列能夠對病變進行動態數據采集，憑借其超快的掃描速度、超薄的層厚及超大的掃描范圍、優化的脂肪抑制技術使其能夠完美地實現肝臟病變的多期動態增強掃描，結合常規掃描對DN小肝癌及肝硬化結節惡變的顯示、定性診斷與鑒別診斷具有重要意義。

圖1 示肝右葉退變結節圖1A T2WI上病灶呈低信號圖1B LAVA平掃呈高信號圖1C動脈期病灶未見明確強化圖1D門脈期病灶呈等信號圖1E延遲期病灶呈低信號

圖2 示肝右葉小肝癌圖2A T2WI上病灶呈等信號圖2B DWI上呈高信號圖2C outphase上呈低信號圖2D inphase上呈等信號圖2E LAVA平掃呈低信號圖2F動脈期病灶輕度強化圖2G門脈期病灶呈低信號圖2H延遲期病灶呈低信號并顯示假包膜強化。

圖3 示肝右后葉小肝癌圖3A DWI上病灶呈高信號圖3B LAVA平掃呈等低信號圖3C動脈期病灶明顯強化圖3D門脈期病灶呈略等信號圖3E延遲期病灶呈低信號

圖4 示肝左葉硬化結節惡變圖4A在T2WI上呈略高信號圖4B LAVA平掃呈略高信號圖4C動脈期病灶明顯強化圖4D門脈期病灶呈等高信號圖4E延遲期病灶呈等高信號

圖5 示肝左葉硬化結節惡變圖5A在T2WI上呈略等信號圖5B LAVA平掃呈低信號圖5C動脈期病灶輕度強化呈等信號圖5D門脈期病灶呈低信號圖5E延遲期病灶呈等低信號并顯示包膜

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