鎳鈦聚髕器聯合克氏針或和可吸收縫線對髕骨粉碎骨折的治療體會

管 英 夏茂雄

(貴州省水城礦業集團總醫院骨四科 553000)

髕骨粉碎骨折是臨床上比較常見的關節內骨折。2007年至2010年我科行鎳鈦聚髕器聯合克氏針或和可吸收縫線治療髕骨粉碎骨折50例，獲得較好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男31例，女19例;年齡23～78歲，平均50.5歲。受傷原因:高處墜落傷18例，重物砸傷15例，摔傷13例，車禍傷4例。

1.2 手術方法采用硬膜外麻醉，髕前橫弧形切口，清理關節腔內積血、骨折斷端間血凝塊和嵌入的軟組織，用2mm的細克氏針將骨碎塊固定，避免穿過關節軟骨面。垂直于骨折線，用兩把巾鉗或點狀復位鉗將骨折塊復位，使內關節面達到解剖復位，沿垂直于骨折線的方向逆行交叉固定2mm克氏針，并將上端的克氏針折彎，上、下末端留0.5cm剪斷，旋轉克氏針使殘端靠近髕骨上極骨皮質，可吸收線縫合髕前腱膜，碎小游離骨塊植于骨折斷端，或將其去除，防止形成關節內游離體。如碎骨太小且散在于周邊有軟組織相連，此類情況克氏針固定困難，可選擇可吸收縫線進行環形縫合拉攏。選擇合適的鎳鈦聚髕器于滅菌冰屑中約4～5min展開，先將髕尖爪置于下極，然后將髕底爪經股四頭肌附著部插入并緊壓腰部，用溫鹽水加濕聚髕器，使其變相、抓緊，屈伸膝關節檢查固定是否牢靠。分層縫合傷口，膝后加棉墊加壓包扎，如髕骨粉碎嚴重應予石膏托固定于屈膝5°至10°1～2周。

1.3 術后處理術后2d行股四頭肌肌力鍛煉，并可加用CPM機被動輔助進行膝關節功能鍛煉，逐漸加大角度，兩周后屈膝至90°以上，平均6～8周，患者關節伸屈活動度達到健側水平。

圖一:術前

圖二:術后

2 結果

本組50例均獲得隨訪，時間6～35個月，術后5－8個月骨折均愈合。隨訪病例均無感染、移位、骨端加壓壞死發生，功能恢復良好。按陸裕樸等功能評定標準評定，其中關節功能按評分:優35例，良11例，可4例。

3 討論

3.1 髕骨的重要性

髕骨是人體中最大的籽骨，它是膝關節的一個組成部分，切除髕骨可使股四頭肌肌力減少30%左右，部分切除，則使髕骨關節面接觸面積減少，單位面積上的作用力增大，加速關節軟骨的退變，易發生創傷性關節炎。從膝關節運動的特殊性考慮，作為伸膝中間結構的髕骨必須保留，髕骨骨折處理不當是引起膝關節功能紊亂的重要原因。髕骨本身功能的重要性是明確的。

3.2 本方法治療髕骨粉碎性骨折的優點

對于粉碎的髕骨骨折其預后主要取決于(1)盡可能完整保留髕骨;(2)充分恢復關節面的平整;(3)早期鍛煉股四頭肌肌力及膝關節屈伸功能。因髕骨粉碎性骨折有時骨塊小、碎片多，單一方法無法完整有效固定，易使碎骨塊之間產生移位。如采取單純鋼絲或絲線環扎法，無法限制股四頭肌收縮和屈膝所致拉力，須輔以外固定至骨折愈合，術后難以早期進行功能鍛煉，且不易拉緊髕骨斷端，故使髕骨不易愈合。張力帶固定，對髕骨粉碎性骨折尤其是下極粉碎者不易固定，對嚴重的粉碎骨折內固定時，骨折塊間穿針存在一定困難，而且不能兼顧所有骨塊，容易移位，影響治療效果，且在髕骨骨折固定及愈合過程早期，鋼絲形成對髕韌帶的強大壓力，會造成鋼絲下的韌帶壞死、吸收，導致鋼絲松弛、抗張應力作用減低，最終導致鋼絲、克氏針松脫和固定失效［2］。單純記憶合金聚髕器內固定，對嚴重髕骨粉碎骨折因其爪支的方向及數量有限，不能充分滿足各種骨折塊需要，造成使用局限，且在安放聚髕器的同時需兼顧拼合骨塊，操作難。而采用克氏針固定好碎骨片再加記憶合金聚髕器內固定，操作就比較容易。有時碎骨太小且散在于周邊有軟組織相連，此類情況克氏針固定困難，可選擇可吸收縫線進行環形縫合拉攏，以上方法聯合使用基本可適用于多種髕骨嚴重粉碎骨折，并兼有記憶合金聚髕器治療髕骨骨折的優勢，能基本保留完整的髕骨。

3.3 鎳鈦聚髕器與MO現象

3.3.1 MO現象是骨折端獲得可靠的固定，能夠在滿足早期功能鍛煉的同時又盡可能地少干預骨塊間的生理性應力傳遞，使生理性應力在骨愈合過程中持續通過骨折端，這樣可以獲得良好的骨愈合［3］。

3.3.2 鎳鈦合金具有記憶效應、耐疲勞、性質穩定及良好的生物相容性［4］，在鎳鈦聚髕器應用于髕骨骨折的治療中，其可以產生持續的多方向的向心力，可持續而牢靠的固定髕骨骨折端，可使骨折端在骨愈合過程中持續存在生理性成骨力值，持續給予骨折端應力刺激，促使組織的形成與分化，有效促進骨折愈合，降低了骨折延遲愈合、不愈合的發生率［5］。另外筆者認為鎳鈦聚髕器需注意(1)選用大小方面，因髕骨上方為斜坡狀;聚髕器上方爪需抓住髕底、腰部貼住髕骨、否則容易脫鉤失效;故在無合適聚髕器情況下要選稍大號、保證抓住髕底，腰部不能貼住髕骨時可縱向穿一至二枚克氏針，防止關節面反張成角。(2)安放前要暫時固定好骨折，并縫合好撕裂的髕韌帶，否則容易骨折再移位，安好后韌帶又不易縫合。(3)各廠家鎳鈦聚髕器設計不同，使用時要注意它設計形狀不要裝反。(4)克氏針于鎳鈦聚髕器最好有些距離，不要相貼，防電解反應。在本組病例中未發現電解反應現象。

3 結論

鎳鈦聚髕器聯合克氏針或和可吸收縫線適用于多種類型髕骨粉碎骨折的治療，復位滿意，較為安全，骨折愈合率高，無明顯并發癥，可早期開始功能鍛煉。膝關節功能恢復良好，是一種較理想的治療方法，值得臨床推廣。

［1］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學〔M〕.第1版.北京:人民軍醫出版社，1993.696 －705.

［2］任玉猛，王紅玉，韓廣普，等.髕骨骨折克氏針鋼絲張力帶固定技術的改進及療效觀察.中國骨與關節損傷雜志，2009，6(24):542.

［3］張春才，禹寶慶，許碩貴，等.應用生理成骨力值概念治療骨折與骨不連－兼論MO現象與有效固定.中國骨傷，2007.20(6):361.

［4］陳學林，周仕軍，楊友生，等.形狀記憶聚髕器臨床應用體會.中華實用中西醫雜志，2007，20(3):247.

［5］劉欣偉，管華鵬，許碩貴，等.應用鎳鈦聚髕器治療髕骨骨折－成骨力值概念應用于骨折治療的臨床驗證.中國骨與關節損傷雜志，2009.24(6):537.