兒童聽神經(jīng)病譜系障礙的處理：助聽器

聽性腦干反應(ABR)無反應，但對聲音的行為反應又可記錄到，兩種結(jié)果互相矛盾的報告，發(fā)表已超過25年(Davis and Hirsch, 1979; Worthington and Peters 1980; Kraus et al., 1984)。但直到聽力學發(fā)展到可以將它與感音神經(jīng)性耳聾鑒別后，這種現(xiàn)稱之為“聽神經(jīng)病/聽覺同步不良(AN/AD)”的疾病才能夠被確診。20世紀90年代中期， Starr對10名聽性腦干反應缺失或異常，而耳蝸微音電位和耳聲發(fā)射反映耳蝸外毛細胞功能正常的患者進行了研究(Starr et al., 1996)，患者年齡從4到49歲不等，診斷聽覺障礙時并無神經(jīng)系統(tǒng)問題，然而，其中8名陸續(xù)出現(xiàn)了周圍神經(jīng)病變，3名確診為進行性神經(jīng)性肌萎縮(Chareot Marie Tooth disease)，因而創(chuàng)立了聽神經(jīng)病(AN)一詞來描述這類歸因于聽神經(jīng)病變的聽力損失 (Starr et al., 1996)。Starr等報告后才引起人們對該病的注意。

Starr發(fā)表了最初的報告后，被診斷為聽神經(jīng)病變的患者雖有某些共同的聽力學發(fā)現(xiàn)，但表現(xiàn)各異。已發(fā)表的報告描述了這類兒童和成人的共同點，包括ABR缺失但耳聲發(fā)射存在以及耳蝸微音電位可測但中耳肌反射缺失，但他們的病因不同，病損程度和受損部位也各異(Rance et al., 1999; Madden et al., 2002a; 2002b)。據(jù)報告，同一聽力學測試結(jié)果的類型，在早產(chǎn)兒、新生兒損傷、高膽紅素血癥、圍產(chǎn)期窒息、人工通氣以及各種細菌和病毒感染過程(例如腮腺炎和腦膜炎)的患者中發(fā)現(xiàn)；還有基因異常的報告，包括OTOF, PMP22, MPZ和NDRGI基因等。2006年，Buchman等在一具有聽神經(jīng)病典型電生理反應的患兒中，用磁共振(MRI)確診出耳蝸神經(jīng)缺陷，表現(xiàn)為耳蝸神經(jīng)缺失或過小(Buchman et al., 2006)。

目前，對該病的各個方面都存在爭議，包括病因?qū)W、損傷部位甚至命名。Rapin and Gravel(2006)認為“聽神經(jīng)病”這個詞并不恰當，除非能明確是聽神經(jīng)受損，他們建議使用“感音性聽力損失”描述毛細胞障礙；使用“聽神經(jīng)病”來描述歸因于螺旋神經(jīng)節(jié)細胞及其VIII神經(jīng)軸突病變的情況；使用“中樞性聽力損失” 來描述中樞聽覺傳導通路(耳蝸神經(jīng)核、下丘、內(nèi)側(cè)膝狀體或聽覺皮層)障礙，當綜合性聽力學和病理學研究中不允許這樣劃分時，他們建議稱為“神經(jīng)傳導障礙”。其他人則更趨向于用聽神經(jīng)病/聽覺同步障礙這一雙重術語(Berlin et al 2001. Berlin, Morlet和Hood, 2003)。Gibson等(2008)最近發(fā)表的報告指出，結(jié)合遺傳和電生理檢測結(jié)果所確定的損傷部位，應能鑒別出多種病理類型。因此他們認為，一攬子名稱，像聽神經(jīng)病和聽覺同步障礙，不但無助于理解反而會產(chǎn)生誤導(Gibson et al., 2008)。關于臨床處理也存在爭議，通常只是根據(jù)有限的臨床證據(jù)，鼓勵或不鼓勵使用助聽器和人工耳蝸植入。

1 臨床特征

AN的臨床特征包括從正常到極重度聽力損失的純音聽閾、言語識別差與純音聽力損失程度不成比例、噪聲中聽覺困難以及聽覺時間處理障礙(Starr et al., 1996; Zeng et al., 1999; Kraus et al., 2000; Rance et al., 2002; 2004; Zeng and Liu, 2006)。部分被診斷為AN的患者具備上述臨床特征，而另一部分患者的表現(xiàn)更類似“典型的”感音神經(jīng)性聽力損失(Deltenre et al., 2000; Rance, 2005; Rance et al., 1999;2002;2007)。患AN的成人和兒童在噪聲環(huán)境中難聽的感知差異曾有報道(Gravel and Stapells, 1993; Shallop, 2001)。然而，Rance等(2007)近期研究表明，患AN和典型感音神經(jīng)性聽力損失的兒童與正常聽力的兒童相比，在噪聲環(huán)境中聽力更為困難，但不同患者的情況并不一致。事實上，部分聽神經(jīng)病的兒童在噪聲環(huán)境中，甚至在低信噪比的條件下，語言感知能力相對好。同樣地，部分聽神經(jīng)病兒童的言語識別能力與作為對照的典型感音神經(jīng)性聽力損失兒童相似(Rance 2005; Rance et al., 2002; 2004)。

2 早期處理建議

Starr等報告“神經(jīng)性”聽力損失的患者之后，多篇文章或書本章節(jié)給出了臨床治療建議，具體來說包括：低增益助聽器或FM系統(tǒng)；僅單耳使用低增益助聽器；或者完全避免使用助聽器(Sininger, 1995; Berlin, 1996;1999, Berlin at al., 2002;Berlin, Morlet and Hood,2003)。Zeng等(2006)提出，聽神經(jīng)病患者時間處理能力受損，應避免振幅壓縮并考慮線性放大。同時建議使用低頻濾波或高頻移頻的助聽器(Zeng et al., 2006)以及增強時域包絡(Narne and Vanaja, 2008)。Starr等所述患者聽神經(jīng)有病變的表現(xiàn)，因此最初認為人工耳蝸植入并無益處，加上早期關于人工耳蝸植入后成效不佳的報告，進一步鞏固了這種觀點(Miyamoto et al., 1999; Cone Wesson et al., 2001; Trautwein et al., 2001)。新近的證據(jù)表明，很多患AN的兒童能夠從人工耳蝸植入中獲益(Shallop et al., 2001; Buss et al., 2002; Madden et al., 2002a; Mason, De Michelle and Sevens, 2003; Rance and Barker, 2008)；然而，Rance等指出其結(jié)果并不能必然預期，即使對于獲益于人工耳蝸植入的AN患兒來說，其預期效果也比“典型的”感音神經(jīng)性聽力損失兒童要差(Rance and Barker, 2008)。在同一項研究中，使用助聽器的聽神經(jīng)病兒童平均言語識別率接近于人工耳蝸植入者，然而，就像Rance所指出的，使用助聽器的聽神經(jīng)病兒童最終獲益結(jié)果評定存在一定偏倚，因為最初使用助聽器效果不佳的患者已經(jīng)進行了人工耳蝸植入。

早期治療建議者也提出了聽神經(jīng)病兒童的交流方案，包括推薦使用手勢或手語交流以及避免聽覺口語法治療(Sininger 1995; Berlin et al., 2002)。

3 支持使用助聽器

隨著時間的推移，對越來越多的AN兒童患者使用助聽器進行了評價，結(jié)果表明助聽器可以為一些兒童提供有用的信息。雖然有些兒童需要人工耳蝸植入或附加的視覺交流訓練，而其他的可以通過配置合適的助聽器進行基于聽覺的干預，得到了明顯幫助(Deltenre et al., 1999; Cone Wesson et al., 2001; Rance et al., 1999; 2002; 2004; 2007)。在關于聽神經(jīng)病兒童助聽器使用的一項早期系統(tǒng)研究中，Rance等(2002)以18名診斷為聽神經(jīng)病的兒童為對象，比較了他們在戴和不戴助聽器時的語言感知及大腦皮層事件相關電位的結(jié)果評估，與一組典型感音神經(jīng)性聽力損失兒童的結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)大約一半的聽神經(jīng)病兒童佩戴助聽器時在開放式語言感知評估中表現(xiàn)出明顯的進步，但另一半?yún)s沒有；有意思的是，表現(xiàn)出開放性言語感知能力改善的，都有大腦皮層誘發(fā)電位。

4 對臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)

隨著聽力普遍篩查的進行以及早產(chǎn)兒存活率的提高，越來越多的具高危因素的患病嬰兒被診斷出來，其診斷和治療對小兒聽力學家提出了挑戰(zhàn)。對于成年人和年齡較大的兒童，評估聽閾及用基于言語識別測試等特殊的聽力技術相對容易完成，但在嬰幼兒的相關工作中，達到這些目標要困難得多，尤其是當他們表現(xiàn)為聽神經(jīng)病時。目前用于嬰幼兒的循證助聽器驗配方案，包括真耳-耦合腔差值測量(RECD)以及助聽器處方驗配方法(例如DSLv5, NAL)。這些處方驗配方法需要對聽閾級進行評估，以確定推薦的增益和輸出，保證放大的言語能夠被聽得見，同時感覺舒適。對于典型感音神經(jīng)性聽力損失的兒童，在出生后幾周內(nèi)通過頻率特異性的ABR或ASSR可評估純音聽閾；然而，對于聽神經(jīng)病的嬰幼兒無法通過生理學測量來確定行為聽閾，直到嬰幼兒發(fā)育到一定程度，能夠通過視覺強化測聽(VRA)進行可靠的行為評定時，才能確定聽閾。大部分通常發(fā)育的嬰幼兒6～9個月時才能夠完成這一任務(Widen et al., 2005)，而大多數(shù)患有聽神經(jīng)病的嬰幼兒同時具有其它殘疾或健康問題，包括發(fā)育遲緩，導致了確定聽閾的過程延長和更復雜。此外，2歲以下的兒童一般無法進行言語識別測試，即使已經(jīng)確定聽閾、提供了助聽器，評估使用助聽器的效果仍然很困難。對于所有兒童來說，特殊聽力技術能夠帶來的幫助取決于多方面因素，包括兒童診斷和治療時的年齡、配置的裝置恰當與否、使用的連貫性、干預的質(zhì)量、家庭干預的程度以及其它殘疾或健康情況。另外，對于“典型感音神經(jīng)性聽力損失”的兒童，行為聽力圖在預測助聽器獲益中有作用，但對聽神經(jīng)病兒童來說并非如此。因此，在確定助聽績效時，要應用嬰兒人工耳蝸植入相似的評估策略。

5 結(jié)論

聽神經(jīng)病比起最初認為的更為復雜，患者表現(xiàn)也更為多種多樣。早期對康復的建議，一般是基于成年人及患有其它周圍神經(jīng)病的人的研究成果，只是根據(jù)相對少的臨床證據(jù)，鼓勵或不鼓勵使用助聽器、人工耳蝸植入和其它治療方案策略。

目前，相當數(shù)量的臨床證據(jù)指出，一些聽神經(jīng)病的兒童通過助聽器和人工耳蝸植入均可獲益，但其效果與典型感音神經(jīng)性聽力損失患者的可期待程度有差距。

臨床治療和助聽器使用的相關證據(jù)仍然相當有限。已發(fā)表的現(xiàn)有文獻都是以數(shù)目較少的兒童為基礎的，還需要進行更多研究，尤其是在嬰幼兒方面。

此外，評估助聽器效果為目標的研究中，必須包含適用于嬰兒和兒童的循證助聽器處方驗配方法和真耳驗證方法。

進一步的研究需要替代性的助聽器信號處理方案，非常規(guī)的方案用于嬰幼兒之前，需要先以成人和年齡較大的兒童為對象進行評價。

目前可用的臨床證據(jù)尚無法證明AN嬰兒的聽敏度，雖然聽得見不等于保證良好的語言識別能力，但聽敏度不佳肯定會導致言語識別差。

對于AN嬰兒的治療，需要與典型感音神經(jīng)性聽力損失的嬰兒同樣的一系列多學科合作。

考慮到可能存在各種不同的病因、病變部位、診斷時年齡和認知/發(fā)育遲緩的高危，無法只將一種治療策略用于所有患病嬰幼兒。

直到能夠更好地了解聽神經(jīng)病的性質(zhì)和病因，和更精確測定損傷部位的診斷工具臨床廣泛應用，才能避免對這一特征各異、變化多樣的患者群體進行泛化性處理。