新生兒聽神經病譜系障礙的診斷

聽神經病(AN)一詞廣泛地用于定義聽神經譜系功能障礙，該類疾病聽力學檢測有其典型特征，表現為耳聲發射(OAE)和/或耳蝸微音器電位(CM)正常而聽性腦干反應(ABR)缺失或嚴重異常的聽功能障礙，由于OAE和ABR臨床上的常規應用，可將該組疾病與外毛細胞損傷所致的聽力障礙區分開來。聯合應用OAE和ABR新生兒聽力篩查方案的實施，使我們能在新生兒出生時檢出聽神經病，但是，到目前為止，還不可能分辨所檢出的是永久性聽神經病，還是經過幾個月即可恢復的短暫性聽功能障礙。因為有短暫性聽功能障礙，通過新生兒聽力篩查轉送而診斷的新生兒及幼小嬰兒聽神經病，使用新生兒聽覺同步不良(neonatal auditory dys-synchrony, NAD)的名稱更實用。

1 NAD患病率

英國每年通過新生兒聽力篩查，檢出雙耳40 dB HL以上的永久性聽力損失者600例，10%為NAD(Uus、Bamford，2006)。日益增加的文獻資料所列舉的NAD的患病率差異很大， NAD占小兒永久性聽力損失人群從1.8%(Vohr等，2000)到14.6%(Kraus等，1984)不等；同樣，在高危新生兒中所調查的NAD患病率差異也很大，從0.2%(Rance等，1999；Uus等，2006)到4%(Stein等，1996)不等。最近，Berg等(2005)在新生兒監護病房，先用ABR篩查，不通過者再用OAE復核，符合NAD的占24.1%。差異如此之大，可能是對NAD定義、特征(如年齡，是否包括單側、輕度聽力損失等)的標準不同所致。正常新生兒人群中的NAD患病率則更具爭議。

2 NAD的預后

預測NAD的轉歸并非易事。通過新生兒聽力篩查所檢出的NAD，其后的行為聽閾可以正常，也可以是極重度聾；言語感知(speech perception)能力也有很大差異。24%～65%的被檢出者只是一種暫時性改變(Uus等，2006；Psarommatis等，2006)。根椐現有知識，對NAD的性質、臨床表現的嚴重程度、哪些患兒能恢復、出生時ABR缺失或嚴重受損者最終是否能恢復到聽覺系統和/或神經系統總體不遺留后遺癥等，都難以預測。

3 短暫性NAD值得討論嗎？

因為關系到新生兒聽力篩查，討論短暫性NAD是必然的。有報告指出，短暫性NAD的ABR波形直至2歲時才正常(Madden等，2002)，即使波形沒有恢復，但聽覺能力可以改善。據報道，暫時性NAD的病因有：神經發育遲緩(neuromaturational delay)(Psarommatis et al，2006; Attias et al，2007)、高膽紅素血癥(Lafreniere et al，1993,；Madden et al，2002a；Attias et al，2007)、腦積水(Russell et al，2001)、缺氧(Attias et al，1990;2007)等，代謝毒素及炎性因子(Alexader等，1995)亦為可疑因素。某些病例有遺傳因素，家族性孤立性聽神經延遲成熟以及作為綜合癥一部分的發育延遲，如楓糖尿病，均有報道(Spankovich等，2007)。也有NAD與視神經延遲成熟同時存在，而無任何已知高危指針的報道(Aldosari等，2003)。

短暫性NAD常以“成熟過程的(matarational)”定名，意指最終將達到正常成熟階段。其實，該名稱不盡恰當，特別是對那些胎齡達到27周后出生的嬰兒，因為正常發育的27周胎齡兒即可見聽神經髓鞘化的征象(Moore、Linthicum，2001; Moore 等，1995)；胎齡25～27周時超聲檢查就可看到胎兒對聲音的行為及生理反應(Birnholz、Bennecerraf，1983; Kuhlman等，1988)；27～29周早產兒可記錄到ABR波形(Starr 等, 1977； Depland、Galambos，1980； Krumholz等，1985； Hafner 等，1993；Ponton等，1993)。

Psarommatis等(2006)報告低出生體重兒在出生后更多地表現電生理學的改善，推測短暫性NAD是由于神經系統發育不成熟的緣故。神經系統發育中髓鞘化遲緩或異常，多見于早產兒和/或低出生體重兒。應該強調指出的是，早產兒或低出生體重兒包含了低危適于胎齡兒(AGA)、小于胎齡兒(SGA)、還有宮內發育遲緩(IUGR)等新生兒群體，常表現出嚴重的病理過程；宮內發育遲緩常見因素有：①母體因素，如營養不良、慢性疾病、多胞胎；②病理胎盤，主要是胎盤血管損傷所致供血不良；③宮內感染以及特定類型的胎兒綜合癥；④未分類病因，如母體年齡、孕期濫用藥物、以及高海拔環境下生活者。

因為被調查和研究群體的多樣性，不難解釋為什么各家所報告的出生體重及早產兒對ABR影響結果相互矛盾；有稱ABR波間期延長者，有稱波間期縮短者，提示了聽通路髓鞘化過程可有各種異常改變，有的遲緩，有的加速(Kjellmer 等,1992; Scherjon等，1996)；不考慮胎兒腦血管重分布，如腦的保護效應在神經成熟過程中可起到加速的作用，也可能是其原因(Sarda等，1992; Kim 等，1995)。因此，在調查研究中，重要的是不要只集中在小于胎齡兒和宮內發育遲緩兒，而將適于胎齡兒分開，要根據出生體重和胎齡關系分類新生兒，還要具體說明宮內發育遲緩的可能因素。

ABR異常所反映的不只是聽神經通路延遲成熟，還是評估新生兒及幼小嬰兒總體神經系統異常的無創而客觀的指標；如果在臨床上證明早期ABR異常是全身神經發育延遲的標志，那么，用現行的新生兒聽力篩查方案檢出以上全身神經發育延遲嬰兒，已超出了目前聽力學服務的范圍。

4 篩查與不篩查并不是問題

Wilson和Junger(1968)開創性工作中已經認識到篩查程序應滿足的原則：①篩查的疾病應是與社會保健相關的重要疾病；②對檢出對象有可接受且行之有效的處理方法；③有評估和治療該病的可用設備；④所篩疾病有可識別的潛伏期或早期階段；⑤有適合于篩查的簡易測試方法；⑥測試方法為公眾所接受；⑦了解所篩疾病的自然史；⑧對確診病例治療策略有共識；⑨發現病例以及進一步檢查和治療所需費用應在醫療保健可能支付的范圍內；⑩發現病例是一個持續的過程，而不是一次了結的計劃。

當我們打算早期檢出NAD時，應該了解到NAD篩查有很多地方不符合Wilson及Junger(1968)所確立的以上原則。在新生兒聽力篩查背景下，個體差異很大使診斷和處理方面存在諸多挑戰，還有涉及倫理學的問題。試想一個幼小嬰兒被檢出為NAD，其父母所面對的是關于該患兒的診斷、處理和預后的不確定性，而能與之交流的專業人員也和患兒家長一樣感到對該病的茫然和困惑。解決這些不確定、歧義與矛盾，尋求合適的溝通方法，也要像我們研究該病的診斷和治療一樣，需要優先考慮。