山東省三級綜合醫院中醫科的發展現狀分析

■ 孫云廷 王淑玲 劉志學 魏 銘 章洪華 龐淑珍 王松梅

山東是中醫藥大省，隨著經濟發展的步伐加快，山東省中醫藥事業也得到了長足發展。但綜合醫院中醫發展與整個中醫行業發展、全省衛生現狀不相適應，特色優勢不突出，臨床發展相對滯后，與全省人民群眾日益增長的醫療保健需求還有較大差距。本研究從山東省內17個地市中的90余家三級綜合醫院中隨機抽取了27家作為樣本（樣本中不含專科醫院和中醫院），樣本醫院分布在14個地市。通過查閱圖書資料、地方志、醫院病案，編制訪談提綱，組織全省各抽樣醫院有關醫護人員和管理人員進行訪談，并設計發放調查問卷等方法，對山東省部分三級綜合醫院的中醫臨床和中醫科發展歷程進行了系統全面的調查研究，并對其發展趨勢和特點進行分析總結，尋找山東省綜合醫院中醫事業發展中存在的問題，并提出綜合醫院中醫事業的發展對策，為加快綜合醫院中醫科建設、發展山東省中醫藥事業提供科學依據。

1 山東省三級綜合醫院中醫科存在的主要問題

1.1 中醫科建設規模有待提高

1.1.1 中醫科病房床位數相對不足，地位尷尬。在27家樣本醫院中，醫院總床位數平均為1564張，中醫科床位數平均為15張，僅占床位總數的1％，其中有10家醫院沒有中醫床位。中醫床位最多的一家醫院為50張，占醫院床位總數的3％，中醫床位占總床位最高的一家醫院的比例為4.7％。從中醫科床位設置來看，中醫病房建設明顯滯后于整個醫院的發展步伐。

綜合醫院的中醫病床管理模式多數是中西醫結合的管理模式，與西醫病房的管理模式因其性質、功能不同而有所差異。所以，采取單獨設立中醫科病房的方式是保障中西醫結合的有力手段［1］。現代醫學的進步和臨床學科的細化對綜合醫院中醫科病房的影響越來越明顯，新技術、新儀器用于臨床，解決了若干單純用中醫學難以解決的問題，但現代醫學的臨床學科日趨細化，專科建設迅速發展，也使院內患者重新分布，客觀上導致了中醫科患者迅速減少。

1.1.2 中醫專業人員相對偏少。在27家樣本醫院中，我們統計了19家醫院的專業人員情況。19家醫院的專業人員平均人數為1556人，高級職稱人員平均335人，高級職稱人員占專業技術人員總數的22％。中醫專業技術人員平均為14人，其中高級職稱人數平均為8人，高級職稱人員占中醫專業技術人員總數的57％。中醫專業技術人員數僅占醫院專業技術人員總數的0.9％，說明中醫專業技術人員數量明顯偏少，中醫專業技術人員明顯老化，后繼人員不足，專業技術人員梯隊明顯不合理。

1.2 中醫科中醫臨床特色尚未形成，臨床優勢尚未完全發揮

現代醫學的進步和臨床學科的細化對綜合醫院中醫科影響顯著，新技術、新儀器的使用解決了若干中醫學難以解決的問題。在27家樣本醫院中，有的中醫科突出了中醫腎病特色，有的突出中醫肝病特色，有的突出中醫心血管病特色，有的突出中醫治療男性病或者中醫治療內分泌疾病等。有的在中醫科的基礎上開設了很多專科，如某樣本醫院的中西醫結合肛腸科不僅學術梯隊力量雄厚，床位數量居多，而且配有先進的電腦肛腸病檢查治療系統、電子結腸鏡等先進醫療設備，在對痔瘺、肛裂等疾病的治療中，采用中醫特色突出的多種治療方法，真正形成了自己的中醫特色。

但多數樣本醫院的中醫科發展缺少臨床特色，一部分中醫科室沒有病房，門診涉及到內外婦兒等各個科室的疾病，病種廣泛但沒有特色。綜合醫院中醫科應該是以傳統中醫技術為特色而設置的科室，但實際狀況是病房治療手段落后，中醫特色不鮮明，沒有特色專科，沒有充分依托和服務于醫院的整體，專病專科和示范中醫科建設力度不夠。不少中醫科室為求短暫療效不得不更多的采用西醫方法診治疾病，難以施展其中醫優勢。

半數以上的樣本醫院的中醫科醫療技術骨干層次比較高，能用中西醫結合手段治療患者。患者來源較多，涉及臨床各科，并能得到西醫內科、外科科室的支持，可攜手醫院相關科室共同解決臨床問題。充分利用綜合醫院的優勢，發揮了中醫自身的優勢，對中醫科本身的發展和綜合醫院的整體發展都有重要的作用。但是這種狀況之下也大大減少了中醫科對重大疾病危急重癥的獨立處理機會，使中醫科越來越局限于功能性疾病的治療和疾病后期的康復治療。少數樣本醫院的中醫科既具備治療慢性病的水平，也能治療許多急性病并且治療效果明顯。但近幾年的發展從某種程度上縮小了中醫治療的范圍，使中醫似乎只能治療慢性病或者急性病的某些階段。

1.3 綜合醫院普遍運用西醫政策規范和標準來評判中醫，一定程度上阻礙了中醫的發展

主要表現在綜合醫院的管理政策基本都是針對西醫模式的，同時一刀切地連中醫一起管理，沒有考慮到中醫臨床管理方面的特殊性，使中醫發展出現政策上的瓶頸。例如，部分樣本醫院只承認SCI、EI等收錄的期刊或者中華醫學會主辦的刊物發表的論文，但中醫研究的特殊性決定了絕大多數中醫研究成果不適合在這些雜志上發表。有的樣本醫院甚至用西醫住院醫師規范化培訓來培訓或要求中醫從業人員。

1.4 中醫科自身的管理模式導致中醫技術無法獲得醫院支持

綜合醫院精細的臨床分科是為了更好的專業化發展，中醫技術由于其具有獨立的理論和實踐體系，與綜合醫院其它臨床科室設置有所不同，中醫科是以一類臨床各科均可使用的常規技術而設立的特色科室。因此，盡管有國家政策要求，但綜合醫院在管理過程中很難給予支持。此外，西醫科室的專業化發展時常屏蔽了中醫科技術發展空間。

盡管中西醫技術有所不同，但均需要集中疾病素材進行系統觀察和研究。因此，醫院需要臨床分科或分專業進行發展，患者的就醫取向或流動也多隨其設置而變化，即所謂專業化研究和服務。然而，作為一種雖然有一定局部優勢或方法學特色，但同時也有重要局限性的臨床技術手段，中醫卻是被另外安置的。而這種安置看似自成體系，實則由于規模限制根本無法分科，且功能與早已詳盡分科并且仍然在不斷細化的全院其他專業科室完全重復。原本可以共享的患者資源，轉而變成了中醫與全院各科室的競爭，結果不言而喻。

綜合醫院對中醫主體投入的減少主要表現在資金、技術、設施和床位的投入方面，沒有加大資源配置向中醫的傾斜，這是造成目前中醫基礎地位脆弱的直接原因。

1.5 中醫技術在綜合醫院呈畸形表現

由于掌握中醫技術的主體人群在綜合醫院很難獲得其技術發展所必需的患者資源或疾病素材，因此，總體上中醫沒有更多展示機會。雖然理論上中醫也可以通過會診、合作等進行技術發展，但由于中醫科的管理模式，不僅導致了中醫與其他科室之間的不必要競爭，業務運行的自成體系也在客觀上阻止和封閉著中西醫技術的雙向傳遞與提高。從而使得本來就由于文化背景、研究方法、治病工具和表述不同而交流困難的兩種技術，更加難以科學的結合與溝通。

1.6 中醫臨床療效下降

從樣本醫院的總體調查數據分析來看，中醫科規模在萎縮。目前，綜合醫院的中醫科與中醫院的差距越來越大，一般表現為收住病種層次低、范圍窄、新技術開展困難、專業人才匾乏、進修時間少、中醫藥管理分家等。近年來又受到中草藥漲價緊縮醫療開支等因素的沖擊，使臨床工作步履艱難。山東省綜合醫院的中醫科最初是在1950年之后創建的，此后的幾年內，出現了綜合醫院建立中醫科的高潮。部分醫院在中醫科建科初期其醫護人員即達到40多人，設立有中醫內科、中醫外科、中醫婦科、中醫骨科、中醫肛腸科等專業科室，說明當時對綜合醫院中醫科建設的重視。但近幾年中醫科人員數量呈現明顯下降的趨勢，部分綜合醫院中醫科人員呈現老齡化，高級職稱人員占明顯優勢，后備力量嚴重不足，人才呈現明顯斷層現象，人才隊伍的優勢沒有得到充分發揮。中醫科患者病情復雜，常涉及內外婦兒各科，慢性病多，其他科室療效較差的轉入中醫科的多，治療相對困難。缺少專職的中醫護理人員，中藥價格高，不便攜帶、煎熬和服用，這對中醫療效也會產生明顯影響。綜合醫院中醫就診患者明顯分流，業務量下降，工作量不足，效益滑波。

2 綜合醫院中醫科今后發展的對策和建議

2.1 正確認識中醫技術及其在現代綜合醫院存在的價值

眾所周知，中醫技術是目前世界已知理論和方法學體系最為完整的民族或地域醫學。雖然由于歷史的限制而與現代醫學不同，但同樣是人類認識和駕馭自然的重要工具。尤其是其動植物等天然藥物的應用，與目前現代醫學全然不同且療效仍不可替代，因此仍然具有進一步研究和開發的價值與必要。不僅如此，其對于生命現象的大量記載、研究和處置經驗，對于現代醫學也有非常重要的參考與借鑒價值。因此，無論從滿足綜合醫院就醫患者的需要、提高和豐富其臨床技術及手段，還是在日趨激烈的醫療市場競爭中增進其號召性與凝聚力等各種角度進行分析，發展中醫技術對于綜合醫院均有百利而無一害。更為重要的是，綜合醫院良好的現代醫學環境，對于中醫與現代醫學結合，以及推進中醫技術、理論等不斷現代化，都是非常重要的實驗、發展和技術應用平臺。同時，對于將我國各種獨有醫療資源進行整合也有非常重要的戰略和現實意義。

2.2 創新管理模式，保障中醫科在綜合醫院能夠健康發展

中醫目前之所以在綜合醫院發展困難，原因是將其人員集中管理的方法，看似自成體系，實則違背醫療資源管理規律，難以保證中醫技術進入其綜合醫院以臨床專業為核心的患者就醫流程與技術發展平臺。因此，只要改變目前的管理模式，就可能改善其中醫技術處境并為其技術展示和發展提供必要的舞臺和契機。中醫人員的素質和資質并不是綜合醫院改變其管理方式的問題和障礙，反而是其中醫應用西醫、西醫應用中醫方法的不規范和混亂等已經到了非治理不可和迫在眉睫的程度。

2.3 改變資質認證策略，加強醫療資質管理，保障患者就醫權益

由于中西醫文化背景、研究方法、診療工具和表述等各方面均存在較大差異，中西醫需要分別學習、培訓和資質認證才能具備相應的能力，否則就會不自覺侵害患者的權益并不能保障醫療質量。然而，目前的醫療資質管理辦法并不禁止其方法之間的互用，且不允許已經取得其中一種資質的人員通過再學習和考試取得另一種資質。這既給醫療執法帶來了困難，同時也不能保證中西醫技術間結合或交互的科學與合理性。更為重要的是，這無意中也在為各種無資質醫療行為或不規范醫療技術應用等打開了方便之門，患者的權益無形中遭受到侵害，所以，必須加強資質管理及其改革。

2.4 提高醫療質量，發揮中醫特色

調查數據表明，在綜合醫院中醫科收治病種中內科病占80％以上，與綜合醫院類同。要在有限的病種、病源中最大限度的發揮本科的技術實力，目前只能從突出專病治療為主，要以西醫療效差的難治病為主攻方向，要從療程、療效、副作用所耗費用等方面突出中醫的優勢。臨床工作中要堅持能用中醫藥不用西醫西藥、先用中醫中藥后用西醫西藥、中西結合的原則，注重在醫療質量及臨床療效上下功夫。

借助輔檢優勢，彌補四診的不足，提高診療水平。要克服四診中宏觀辨證籠統模糊的局限，充分利用現代科學的檢測手段，使四診的定性、定量更加準確、客觀，提高臨床診療水平，并促進中醫診斷一定程度上的標準化、規模化。

2.5 加強中醫護理工作

中醫護理是提高中醫臨床療效的重要環節。在樣本醫院的中醫科中，基本所有護士都是受過西醫護理教育的人員，受過中醫護理專業培訓的護士幾乎沒有，多數護理人員對中醫理論不太了解，無法實行辨證施護，這在很大程度上影響了醫療和護理質量，因此應加強中醫護理人才的培養。

2.6 充分利用醫院優勢，提高中醫臨床療效

綜合醫院中現代醫學的高度發展及分工的日益細化，給中醫科的發展提供了充足的技術設備條件。綜合醫院中醫科生存的關鍵是依靠科技進步，提高療效，滿足患者的需求。立足常見病，進行科技引進和創新，是開拓市場的基本保證。

揚長避短是技術開發創新和引進開拓市場的基本策略。慢性病、身心疾病和疾病恢復期及醫療衛生保健，是開發創新和進行新技術引進的場所。因此，首先進行技術開發的重點應當是現代醫學尚未解決的慢性病、身心疾病及新的醫療技術引發的新問題。其次是在自己所處的環境中，選擇當地和本院西醫的薄弱點或空白點，進行中西醫結合的研究探討，拾遺補缺，發揮自身優勢。中醫科只有充分利用現代科學技術成果促進本學科的發展提高，才能不斷提高科技含量，保障醫療水平的提高，同時也使自身的診斷、療效判斷、研究開發更加客觀、規范。

2.7 發揮中醫理論體系和治療模式、治療方法方面的優勢

隨著醫學模式從“單純生物醫學”模式向“生物—社會—心理—環境”醫學模式的轉變，人們開始逐漸認識到中醫整體觀理論體系的科學性。中醫應當充分發揮整體醫學模式的優勢，選擇適當的患者群，對于身體無病證顯示、自身有各種明顯的不適癥狀、各類檢查檢驗結果均為陰性的人群，更應充分發揮中醫辨證論治的優勢，充分運用中醫臨床豐富多樣的特色療法，融治病與防病保健于一體，發揮治未病優勢，同時也增加中醫臨床的療效，提高患者對中醫的認知和認同感。

2.8 改進療效評價機制

西醫對疾病的療效評價著重于病理改變、組織形態變化、生化指標改變以及影像學改變等，但臨床上常會出現一些生化指標明顯改善，而患者自覺癥狀無明顯緩解的現象。中醫學的療效評價重視患者的自身感受和生活質量，這是中醫藥臨床治療和療效評價的一大特色。中醫應進一步完善療效評價機制，吸收西醫長處，突出自身特色，全面評價診治療效。

2.9 不斷完善中醫藥人才培養評價體系

改革中醫藥人才培養、評價機制，研究制定有利于中醫藥人才脫穎而出的政策。完善中醫師承制度，造就新一代名醫，加快培養中醫藥領軍人才，強化中醫骨干人才培養。重視發揮名老中醫和學術骨干在人才培養中的作用，采取師帶徒的方式，傳承老一輩名中醫的醫德醫風和臨床經驗。加大師承教育力度，提高中醫人員特別是中青年中醫師中醫臨床基本功和能力，挑選一批中青年西醫臨床骨干進行系統中醫藥理論學習和臨床實踐，培育新一代中西醫結合學術帶頭人。

［1］袁永耀.試論綜合醫院中醫病房的定位［J］.現代醫院，2004，4（1）：33-34.

王淑玲：杭州師范大學倉前科技園生物醫藥與健康研究中心講師，工會分會主席。

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