醫療糾紛調解制度的立法建議

■ 張 濱 胡亞林

2011年1月1日正式實施的《人民調解法》首次將人民調解制度上升至法律高度。最高人民法院公布的《關于人民調解協議司法確認程序的若干規定》于2011年3月30日起施行，規定人民調解協議經過司法確認后具有強制執行力。從《人民調解法》調解對象來看，醫療糾紛應當屬于調解范圍，但由于醫療糾紛與一般民間糾紛相比，人身性、專業性極強，基層調解員能否勝任該項工作，調解協議的科學依據何在，調解協議與訴訟如何科學銜接等系列問題均與普通的民間糾紛調解存在區別。因此，有必要在《人民調解法》下制定一部關于醫療糾紛人民調解的法規。本文對醫療糾紛人民調解法律規范提出如下立法建議。

1 建立專業化、職業化的調解隊伍

1.1 調解員專員化、職業化發展的必要性

醫療糾紛涉及醫學、法律等專業知識，因此，與一般的民間糾紛相比，對調解員的知識結構要求高。一般民間糾紛的組織形式、工作方法、隊伍結構已經完全不能適應醫療糾紛的調解要求。加快推進醫療糾紛調解員的專業化、職業化建設與發展，是妥善解決醫療糾紛的必要條件，是醫療糾紛調解制度保持活力的緊迫任務。

醫療糾紛調解人員專業化，要求調解員在主持醫療糾紛調解時，具有一定的醫學知識和法律知識，盡快分清醫患雙方的矛盾焦點，提出符合醫患雙方意愿的解決途徑，說理更充分，取得醫患雙方的信任，最終通過調解達到案結事了。醫療糾紛調解員具有較高知識層次，能分析掌握醫療糾紛發生特點、規律，提出防范措施、意見。醫療糾紛調解人員職業化，是指調解員將醫療糾紛調解工作看作一項長期的、不斷學習進步的一項事業來做，在職業道德、職業精神、職業技能、職業態度方面精益求精，經得起考驗，接受社會的評判。在社會分工日益細密、維權意識逐漸增強以及利益訴求日益增多的情形下，加強醫療糾紛調解員的專業化和職業化培訓和要求，已經成為醫療糾紛調解制度必然發展的要求。

1.2 建立調解員準入制度

隨著調解員專業化、職業化發展需要，也應當隨之建立醫療糾紛調解員準入制度。正如醫師資格、律師資格證、證券從業資格、會計從業資格等一樣，對調解員進行醫學、法律、社會學、心理學等方面的考試，只有通過考核才能進入調解員隊伍。調解員可根據工作需要分為專職調解員和兼職調解員。

1.2.1 專職調解員。目前，兼職調解員過多，無法專注調解工作，導致案件無法正常進行下去。專職人民調解員主要有兩類：一是鄉鎮、司法所的人員；二是鄉鎮（街道）、村（居）和企事業調委會人員。醫療糾紛專職調解員，是指經過醫學、法律、社會學、心理學、調解技能等專業考試，考核合格，由司法行政機關聘任，在人民調解委員會的領導下，專門從事醫療糾紛調解工作的職業化調解員。

1.2.2 兼職調解員。兼職是相對于專職而言，是指調解員在從事自己本職工作的同時，根據組織安排或自己申請，從事本職工作以外的調解工作。目前，各地醫調委調解員大部分都是兼職調解員。一方面，兼職調解員是醫學領域、法律領域等方面的專家，能夠依靠其在行業領域的權威性說服醫患雙方。另一方面，在專職調解員尚未完善的情況下，醫調委工作的開展要依靠兼職調解員從事調解工作。兼職調解員在推進醫調委開展調解工作的進程中起著承上啟下的作用。

2 保證醫療糾紛鑒定的公正性

目前，全國大部分地區醫療糾紛鑒定按照《醫療事故處理條例》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》、《醫療事故分級標準》交由醫學會組織鑒定。醫學會老師大都數來自衛生行政系統，專家庫的專家包括醫學專家和法醫，但主要由醫學專家組成。專家庫通常是來自于本地區的醫療機構的醫學專家組成。當本地區的醫療糾紛產生，其鑒定專家也是本地區的醫學人士，因此，難免有既當裁判員又當運動員之嫌。即使規定了回避制度，也通常是回避發生醫療糾紛所在的醫療機構的醫學專家。任何一個正常思維的人都可以想到，在同一個地區發生醫療糾紛，發生醫療糾紛的醫院總會與鑒定專家存在千絲萬縷的關系，如同學關系、師生關系、朋友關系等。即使不存在這樣的關系，同行鑒定也難免心生憐憫，手下留情，萬一某天自己發生了醫療事故，同樣希望其他鑒定專家高抬貴手。這樣的結果就是，醫學會鑒定構成醫療事故的比率極低。社會對醫學會鑒定信任度極低，加重醫療糾紛的沖突。發生醫療糾紛，患方都不愿寄希望在醫學會的鑒定上，而是選擇醫鬧，沖擊醫院、甚至沖擊法院。在不構成醫療事故時，會選擇再次鑒定，如果再次鑒定不滿意，會尋求其他鑒定，比如司法鑒定，在不允許司法鑒定的情況下，會上訴到中級人民法院，甚至上訴到高級人民法院。很多患者對醫學鑒定充滿委屈、屈辱、憤怒，當這些不滿的情緒積蓄到一定程度，又無處釋放，法院又偏信醫學鑒定的權威，作出對患者不利的判決時，他們在走盡了訴訟途徑時，又選擇上訪，一次一次無怨無悔的上訪，搞得他們身心疲憊，工作、家庭都失去正常。當很多不滿的患者聚集在一起上訪的時候，往往會引發嚴重的社會矛盾。因此，醫療糾紛的公正鑒定在解決醫患沖突中扮演著舉足輕重的作用，如何建立一個公正的鑒定體制也是醫調委解決醫療糾紛的核心問題。

2.1 司法鑒定、醫學會鑒定并存

在醫療事故中，存在著兩條鑒定路線，一是醫療專家鑒定，二是司法鑒定。根據《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國侵權責任法＞若干問題的通知》第三條，人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》及國家有關部門的規定組織鑒定。目前大部分省市可以申請司法鑒定，從程序上保障了醫療鑒定的公正性。部分省市規定首次實行醫學會鑒定，再次鑒定可以實行司法鑒定，但是在上海規定只能實行醫學會鑒定。

2.2 醫學會鑒定亟需解決的問題

2.2.1 同省級行政區域回避制度。醫療鑒定人名冊由醫調委告知醫患雙方，醫患雙方進行選取，而不是由當事人隨機抽取。規定本地區回避的制度，醫患雙方可以抽取外省的鑒定專家，如果一方認為對方抽取的鑒定專家屬于本地區，可能影響公正鑒定時，可以提出回避。比如，上海是直轄市，如果患方抽取外省的鑒定專家，醫方抽取上海市的鑒定專家，即使不同區，但是患方認為仍然有可能產生不公正的鑒定結論，可以提出回避，醫調委應當進行回避。

2.2.2 醫患雙方共同選擇一位鑒定人或醫調委選擇一位鑒定人擔任鑒定組組長。醫患雙方獨立選擇相同人數的鑒定人，再共同選擇一位鑒定人擔任鑒定專家組成。如果醫患雙方達不成共同意愿，應由醫調委選取一位鑒定人擔任鑒定專家組長。鑒定專家組成人數為單數，各位鑒定人獨立出具鑒定意見，再共同討論形成最終的鑒定結論，鑒定報告上須有各位鑒定人的親筆簽名。

2.2.3 醫療鑒定人的專家責任。現行的醫學會鑒定結論中，各位鑒定專家均不簽名，只蓋上醫學會的章，這種集體負責制實際上就是集體不負責。鑒定一結束，患者也不知道各位鑒定專家到底是誰，對不明不白的鑒定結論也不知道該向誰問，問醫學會，醫學會說我們只是負責組織鑒定，鑒定完了，我們的工作也就結束了，最多讓專家再給一個補充意見，也是蓋的醫學會的章。鑒定程序是如此神秘，將患者推來推去，激發了醫患矛盾，甚至是社會矛盾，很多老百姓感到官官相護，有冤無處申。

透明、獨立的鑒定程序，讓醫患雙方自主選擇鑒定專家，即使結果不利于當事人，當事人也可以請求明確的有名有姓的鑒定專家進行補充解釋，及時化解當事人心中的疑惑，對鑒定結論的來龍去脈搞清了，問題也解決了，對醫院、對社會的不滿情緒也就消除了。良好的鑒定程序是公正的前提，長此以往發展下去，社會對醫院、對醫生的醫療工作逐漸有了理性的認識，而不是像目前的醫學會鑒定機制造成惡性循環的后果。

鑒定專家在必要時可以出席鑒定會，接受醫患雙方當事人的質詢。醫療鑒定人如果徇私舞弊，應當承擔民事賠償責任、甚至刑事責任，并取消司法鑒定人資質。

2.2.4 如果當事人對首次鑒定結論不服，原則上讓鑒定人出具書面的說明意見。如果確實存在程序不公正、應當回避而沒有回避的情形，應當組織第二次鑒定。如果當事人認為鑒定結論明顯不公正，請求第二次鑒定的，醫調委可以組織第二次鑒定。二次鑒定終結，進行綜合分析，確定賠償依據。

2.2.5 鑒定費用。由于實行異地鑒定，涉及到鑒定人差旅費、鑒定費等費用，應當由醫患雙方共同承擔。隨著互聯網的迅速發展，醫調委可以嘗試將鑒定材料上傳到網上，通過機密文件形式發給各位鑒定人，由這些鑒定人出具鑒定意見，再匯總給鑒定組，經過電話、電視討論出具鑒定結論。

醫療鑒定的公正性是醫調委能否持續發展的關鍵所在，只有建立獨立、透明、公正的鑒定體制，才能有效化解醫患矛盾，妥善徹底解決醫療糾紛。

3 加強醫療糾紛調解的組織保障

3.1 醫療糾紛調解的組織領導

3.1.1 確立黨和政府在醫療糾紛調解工作體系中的組織領導角色。醫療糾紛調解是調解對象之一，要納入調解體系之中。建議各級黨委、政府成立調解工作領導機構，分別由黨委和政府的分管領導擔任正副負責人，由公檢法司等政法部門一把手和各行政主管部門主要領導組成，由各級政法委、綜治辦或司法局擔當具體的綜合協調職責。

3.1.2 確立各級政法委、綜治辦或司法局在醫療糾紛調解中的中樞地位。各級政法委、綜治辦或司法局在醫療糾紛調解中的中樞地位具有幾個條件：便于協調政法機關和行政機關，便于組織整合專業調解力量和社會調解力量；自身擁有化解矛盾糾紛的職能優勢。相比之下，司法局更具優勢。第一，司法局既屬于政法系統，又屬于行政系統，可以同時協調政法機關和行政機關；第二，司法局自身擔任著人民調解的指導職能和管理職能。

3.2 醫療糾紛調解的經費保障

目前我國醫療糾紛調解經費保障制度可以概括為“政府財政單一保障，多渠道分散投入，總體保障不足”。對于建立專業化、職業化醫療糾紛調解委員會，經費的保障是必需的。政府應當增加醫調委的投入，有助于解決醫療糾紛。

3.2.1 采取“公共財政為主，其他途徑為輔”的經費供給原則。醫調委屬于公共服務，提供的是公共產品，面向社會服務，有助于化解糾紛，穩定社會秩序。因此，在財政保障上應以政府公共財政支出為主。同時，考慮到當事人作為直接受益者，需要繳納一定的經費。并且，鼓勵社會各界志愿人士為調解事業捐資。

3.2.2“專款專用、效果評估”的經費使用監督原則。無論是公共財政支出，還是當事人繳費，以及社會捐助，均需做到收支兩條線，專款專用。同時，建立效果評估機制，對醫調委的工作效果進行評估，包括調解受理量、成功率、調解難度、對社會和諧的影響度等進行評估，將評估結果作為調整公共財政供給規模的依據。

4 醫調委調解與訴訟的銜接

醫療糾紛調解機制在解決醫療糾紛中具有方便快捷、成本低、效率高等優點。但是與訴訟相比具有較大隨意性。訴訟的特征有：一是具有公權性，民事訴訟通過國家行使審判權來解決民事爭議，它不同于醫調委解決醫療糾紛；二是具有強制性，民事訴訟的判決、裁定具有強制履行力，法院有專門的執行庭負責執行；三是具有程序性，訴訟主體必須按照法定的程序參與。醫調委調解制度應與訴訟制度相互銜接，實現優勢互補。

4.1 向法院申請出具民事調解書

根據《關于審理涉及人民調解協議的民事案件的若干規定》（2002年11月1日施行），第1條明確規定：“經人民調解委員會調解達成的、有民事權利義務內容，并由雙方當事人簽字或者蓋章的調解協議，具有民事合同性質。當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除調解協議。”該規定初步實現了人民調解與訴訟機制的對接。

另外，根據最高人民法院《關于人民法院民事調解工作若干問題的規定》第3條：“人民法院可以邀請與當事人有特定關系或者與案件有一定聯系的企業事業單位、社會團體或者其他組織和具有專門知識、特定社會經驗、與當事人有特定關系并有利于促成調解的個人協助調解工作；經各方當事人統一，人民法院可以委托前述這些單位、組織或個人對案件進行調解，達成調解協議后，人民法院應當予以確認。”通過法律規定，民事調解書具有法律效力，一方不履行的，另一方可以向法院申請強制執行。并且，民事調解書不能申請上訴，具有終審效力。

4.2 賦予司法審查核準權利

由法院組織法官對人民調解協議進行實體審查。包括主體是否合格、意思表示是否真實、內容是否違反法律強制性規定。法院審查的方式有兩種：一是法院通知雙方當事人到場，詢問雙方當事人的方式進行審查。第二種是法院進行書面審查，對雙方達成的調解協議進行書面審查，不通知雙方當事人到場。在實際操作中，建議“書面審查為主，當面訊問為輔”。對調解協議涉及案外第三人權利義務時，建議在案外人提出書面異議時，法院進行審查，對理由成立的，對調解協議不予確認，理由不成立的裁定駁回，案外人對法院的裁定可另行提起訴訟解決。

綜上，醫療糾紛調解制度有助于引導醫患雙方采取理性的方式及時化解糾紛，緩解醫患矛盾，但是由于醫患糾紛不同于其他民間糾紛，該制度的建立需要完善的法規保障。首先需建立正規專業的調解員主持醫患雙方的調解工作，對疑難復雜的案件需要委托專業的醫學會或司法鑒定機構進行鑒定。同時，調解工作需要政府的直接領導，在組織上、經費上得到保障。并且，達成的調解協議需要及時經司法確認其法律效力。

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胡亞林：北京君澤君律師事務所上海分所律師。

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