直立性震顫1例報告

唐波 成希文 吳敏 姚坤 馬雅玲 申向民 吳軍

直立性震顫（orthostatic tremor，OT）是一種罕見的病因未明的疾病，臨床表現以涉及腿部和軀干的肌肉震顫為主，表現為站立時下肢震顫，步行或坐位時可緩解。近年來，隨著國內外研究者對OT臨床特征的深入認識，OT報道逐漸增多，但本病臨床特征與帕金森病相似，目前尚無特異性診斷手段，常導致誤診和延誤診斷。本文報道1例OT，并復習相應文獻，對OT的病因、臨床表現、診斷標準、及其治療方法進行探討，以期提高臨床工作者對該病的診療水平。

1 資料

1.1 發病情況 患者女性，76歲，2010年4月開始出現左下肢站立時震顫，臥位或坐位時震顫減輕，自服美多巴（每次125 mg每天3次），無明顯好轉。2011年4月份出現行走不穩，且左下肢站立時震顫加重，未予特殊處理，為求進一步治療于5月4日來我院。既往有冠心病30年，未服藥治療，偶見低血壓，否認糖尿病和腦血管病，無毒物接觸史和藥物過敏史。

1.2 體格檢查 生命體征、心肺腹檢查均未見異常。意識清醒，查體合作。顱神經（-），四肢肌力基本正常，肢體被動運動時肌張力正常，反復檢查時可見肌張力逐漸增高，右上肢有齒輪樣感覺；左下肢站立時震顫更明顯，雙上肢未見震顫，行走時步態基底增寬，轉身尚靈活，腱反射對稱存在，雙側病理征未引出。

1.3 輔助檢查 入院后常規檢查未見明顯異常，左下肢肌電圖示震顫頻率約為16～18 Hz，頭部MRI平掃 +彌散顯示除輕度腦萎縮以外其余未見明顯異常，患者因各方面原因拒絕行腦脊液檢查。

1.4 治療經過 入院后首先考慮帕金森病，給予美多巴（每次250 mg每天3次）和吡貝地爾緩釋片（每次口服50 mg每天2次）服用1周后患者左下肢震顫程度未見減輕，復查肌電圖示頻率約為17 Hz，與之前相比差別不大，療效并不明顯。結合患者左下肢站立時震顫，臥位或坐位時震顫減輕，以及肌電圖示快速震顫，考慮患者可診斷為OT，隨即停用美多巴和吡貝地爾，震顫未見明顯變化。6 d后改用氯硝安定（每次0.5 mg每天3次），服藥1 d后患者左下肢震顫明顯減輕，站立時僅見輕微震顫，復查肌電圖頻率約為3 Hz，行走較穩，無開步困難，步態未見跛行。

2 討論

OT最先于1984年由埃爾曼（Heilman）描述如下：患者站立不穩，并且下肢顫抖，肌電圖提示肌肉震顫頻率在13～18 Hz之間。典型癥狀為站立時下肢震顫，行走、坐位或者臥位時癥狀減輕［1］。臨床上，OT患者體格檢查時陽性體征少見，頭部影像學檢查也少見器質性病變。OT患者中，人為增加機體負荷可減少肌電頻率，相比之下，這種情況在帕金森病或者是原發性震顫中是不存在的［2］。另外，通過力平臺實驗，Kielan Yarrow 等［3］發現 OT 患者在肌電圖記錄（12 ～ 16 Hz）中均有高頻峰，而這樣高的頻率活動在帕金森氏癥、小腦變性、原發性震顫患者以及健康人中是不存在的。在肌電圖中，OT患者患肢的肌肉頻率在13～18 HZ之間，遠高于其他可產生類似震顫的疾病（例如，原發性震顫或帕金森氏癥病，它們的頻率通常在于3至8 Hz之間）。

本例報道患者病史長1年，站立時震顫呈進行性加重，并且影響患者行走，頭部MRI平掃+彌散，胸、頸段脊髓MRI均未見明顯異常。直立性震顫病因不明，有報道顯示［4］，OT患者的血清中可檢測到抗神經元抗體，靜脈注射免疫球蛋白有效，提示其可能為一種特殊類型的自身免疫性疾病或一種新的副腫瘤綜合征（Paraneoplastic syndrome），因此，對OT的診斷需排除自身免疫性疾病的可能性，必要時行腦脊液自身免疫抗體檢查。本例患者拒絕腰穿未行腦脊液檢查，故無法確定其腦脊液中自身免疫抗體的存在。某些報告表明，后顱窩可能發現病灶，因為OT癥狀與小腦和橋腦功能有關，而與大腦半球病變無關［5］。腦干異常活動可能導致網狀興奮反應失控，并導致脊髓運動神經元異常興奮，從而導致疾病發生。當臨床上遇到站立時下肢震顫，行走、坐位或者臥位時癥狀減輕時，應考慮本病的可能。

OT在臨床上需與特發性震顫或者帕金森病引起的震顫相鑒別。特發性震顫（essential tremor ET）又稱家族性或良性特發性震顫，是臨床常見的運動障礙性疾病。有報告認為，本病呈現出常染色體顯性遺傳特點，存在臨床和遺傳異質性，存在多個遺傳位點，但目前未找到致病基因［6］。姿勢性或動作性震顫是唯一表現，緩慢進展或長期不進展。本病的震顫常見于手，其次為頭部震顫，極少患者出現下肢震顫，基本可與OT鑒別。OT與帕金森病有一些類似之處，但本病在肌電圖頻率、震顫特點上并不支持帕金森病的診斷；另外，有文獻認為，通過18F?FDG PET／CT，與其他運動障礙性疾病相比，帕金森病患者腦部葡萄糖代謝在小腦，腦干，紋狀體區域相對增高，同時伴有頂葉和運動前區代謝相對減低［7］。本例因為條件所限，未行該檢查，不失為一個遺憾。在治療方面，OT患者對氯硝安定敏感［8］，本例患者服用美多巴和吡貝地爾緩釋片無明顯好轉，服用氯硝安定后癥狀明顯好轉，綜上所述，本病符合直立性震顫的診斷。

［1］Jamtahal A，J Larner.Shaky legs？ Think POT！［J］.Age and Ageing，2009，38（3）：352－353.

［2］Deuschl G，Krack P，Lauk M，et al.Clinical neurophysiology of tremor［J］.J Clin Neurophysiol，1996，13（2）：110－121.

［3］Yarrow K，Brown P，Gresty MA，et al.Force platform recordings in the diagnosis of primary orthostatic Tremor［J］.Gait Posture，2001，13（1）：27－34.

［4］Manu H.Ase of Slow Orthostatic Tremor，Responsive to ntra-venous Immunoglobulin ［J］.Movement Disorders，2011，26（8）：1563－1565.

［5］Wills AJ，Thompson PD，Findley LJ，et al.A positron emission tomography study of primary orthostatic tremor［J］.Neurology，1996，46（3）：747－752.

［6］林曉貞，陳萬金，王檸.家族性特發性震顫6家系臨床及遺傳特點分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2009，35（7）：394－397.

［7］史新沖，陳玲，張祥松，等.帕金森病的腦部葡萄糖代謝特征分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2011，37（9）：565－567.

［8］Wegner F，Strecker K，Boeckler D，et al.Intact serotonergic and dopaminergic systems in two cases of orthostatic tremor［J］.J Neurol，2008，255（11）：1840－1842.