中醫藥治療糖尿病性視網膜病研究進展*

葉呈楓，張殷建

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院眼科，上海200030)

糖尿病性視網膜病(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最嚴重的并發癥之一，也是一種常見的致盲眼病。其臨床表現以閃光感和視力減退最為常見，眼底可見微血管瘤、出血斑、硬性滲出、視網膜血管病變、黃斑病變、玻璃體及視神經病變等。早在《證治要訣》中就有“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢”的記載，指出了精血虧損是糖尿病致盲的主要病機。中醫眼科學的經典文獻中沒有DR 這一診斷名稱，但對“暴盲”、“蠅翅黑花”、“視瞻昏渺”等眼病的論述中，有許多方面與DR 變的臨床表現相似［1］。查閱近10 a來已發表的關于DR 的中醫藥研究方面的文獻101 篇，可知近年來中醫藥在治療DR 方面的研究有了較大的提高和深入發展，因此，有必要對中醫藥治療DR 的方式及療效進行研究，為臨床實踐提供系統的文獻參考。

1 辨證分型

在檢索的101 篇中辨證分型占35 篇，除了闡述各自的辨證分型依據之外，還有進行證候分布研究，較有特色的如李志英等［2］觀察了185 例(283 眼)糖尿病患者，在發生DR的患者中，病程5 a 以下者多為氣陰兩虛證;病程5～10 a 者多為血瘀氣滯證;病程10 a 以上者多為陰陽兩虛證。糖尿病患者中陰陽兩虛證和血瘀氣滯證者發生DR 明顯高于氣陰兩虛證，并與病程有一定關系。單純期和增殖前期病變中多為氣陰兩虛證，增殖期則多為血瘀氣滯證和陰陽兩虛證。邱波［3］總結張梅芳教授治療DR 經驗認為，本病以陰虛燥熱或脾虛氣弱為本。素體陰虛或情志失調、勞傷過度致津傷化熱;脾胃素虛，或過食肥甘，或形胖濕盛可致運化失司;久病終必累及腎，水不濟火，致氣陰兩虛，虛火傷絡動血，且氣虛統攝無權，致血流脈外;運化失司又可致水濕上泛、視網膜水腫、滲出。該病在發展過程中，常伴氣虛血瘀、痰濁互結、虛實夾雜，致變證叢生，形成DR 復雜多樣的眼底病變，其發展演變是由陰虛內熱—氣陰兩虛—陰陽兩虛的病機過程，而血瘀則貫穿本病始終，是本虛標實、虛實夾雜之證。易細香等［4］觀察消渴目病的證候分布特征及主要臨床證型，方法是對245 例消渴目病患者從證候組合形式、證型分布進行分析歸納;結果為消渴目病證型組合分布頻次中以3 證組合形式最多，占47.35%，氣陰兩虛、陰虛內熱、脾虛濕熱、脾虛痰濕、陰陽兩虛5 證的合并證，占總例數的98.37%;結論為消渴目病證候組合形式復雜多樣，而氣陰兩虛證、陰虛內熱證、脾虛濕熱證、脾虛痰濕證、陰陽兩虛證與各兼夾證的組合證型為消渴目病的主要證型。

2 中醫藥治療

在檢索的101 篇文獻中治療占66 篇，可觀察出DR 的中醫藥治療分為6 類:辨證治療、專方專藥、針刺治療、針藥并治、中藥提取物治療、中西醫結合治療。

2.1 辨證治療

辨證論治是中醫藥治療DR 的傳統特色，也是目前中醫藥治療DR 的主要方式。如陸萍［5］觀察和營清熱降糖法為主治療DR 的臨床療效，采用和營清熱、活血降糖及和營活血、利水降糖法治療陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脈絡瘀滯證患者40 例，治療時間平均為(5.0 ±1.2)個月，結果有效率分別為81.58%和73.33%，陰虛燥熱證療效優于氣陰兩虛、脈絡瘀滯證，表明和營降糖法治療DR 有較好療效。袁靈梅［6］認為，臨床治療DR 可采用以下辨證治療:①益氣止血法。癥見DR 視網膜早期出血及玻璃體大量積血。由于氣虛不能攝血，血溢脈外，氣血虧虛，失于溫煦濡養，腦海失養而頭暈耳鳴，血虛不能上榮于面而見面色白，以歸脾湯合十灰散加減，取其健胃養心、益氣攝血、止血之功效。方中重用西黨參、生黃芪、白術補養氣血，側柏葉、茜草、牡丹皮、槐花、白及以涼血止血、收斂止血。②清胃瀉火、養陰生津法。胃熱熾盛者，癥見多食易饑，形體清瘦，常伴胃脘嘈雜、大便干燥、苔黃、脈滑實有力，以玉女煎加味。方中石膏、知母清肺胃之熱，生地黃、天冬、麥冬益肺胃之陰，還可加黃連、梔子以清熱瀉火，佐牛膝以引熱下行。若眼底伴出血，尤玻璃體積血者，佐加桃仁、紅花、赤芍、川芎等活血化瘀之品。③滋陰固腎、活血化瘀法。癥見腎陰虧虛、瘀血較甚者，以六味地黃湯加味，方中重用山藥、山茱萸，其量可達30 g 之多，用其養脾陰、固腎益精。若腎陰不足、陰虛火旺者，可加黃柏、知母、龍骨以養陰清熱;若氣陰兩虛者，酌加西黨參、生黃芪等益氣之品，同時佐以當歸、川芎、桃仁、紅花、郁金、枳殼等理氣活血化瘀之品。代點云［7］辨證治療DR 36 例65 眼，分為陰虛燥熱型(6 例)、氣陰兩虛型(12 例)、肝腎陰虧型(10 例)、陰陽俱虛型(8 例)，結果顯效21 例，有效12 例，無效3 例，有效率占91.6%。廉海紅［8］觀察補腎清肝、消瘀明目法治療DR的臨床療效，采用補腎清肝、消瘀明目法治療，對照組36 例，給予胰激肽原酶腸溶片口服，3 個月為1 個療程，1 個療程后統計療效，觀察2組治療前后臨床療效、2組治療前后進行中醫癥候積分對比、2組治療前后眼底視網膜改善情況，結果治療組有效率占97.22%，對照組有效率占63.89%，2組有效率對比，差別有統計學意義(P＜0.05)。于俊義［9］運用補腎助陽、活血利水方治療單純型DR 30 例，(60 眼)，顯效37 眼，有效15 眼，無效8 眼，有效率占86.67%，隨訪2 a，未見明顯改變。對于DR 導致的玻璃體積血，孔玉鋒［10］觀察分期選用活血化瘀藥治療玻璃體積血40 例，將玻璃體積血的病程分為早、中、晚3 個時期，分別選用活血化瘀中藥治療，早期涼血止血、清熱利水為主，中期活血化瘀、理氣解郁為主，晚期軟堅散結、益氣養陰為主，觀察視力，玻璃體積血、混濁物的吸收情況。結果有效率占97.5%，其中以外傷性、視網膜靜脈周圍炎療效最好。所以，根據病程分期選用活血化瘀藥治療玻璃體積血療效顯著。

2.2 專方專藥

由于目前DR 中藥治療無統一治療方案路徑，且中醫各家流派紛呈，故出現了許多臨床療效頗佳的專方專藥，并日益凸顯其簡便的優勢。如嵇立平［11］觀察糖網增視湯治療DR 的療效，方法是對確診DR 的264 例患者隨機分為2組，治療組在西醫治療的基礎上加服糖網增視湯，觀察眼底病理改變和視力改善情況，結果治療組非增殖期有效率占92.31%，增殖期有效率占70.00%，非增殖期視網膜出血、滲出明顯改善，視力提高，增殖期療效明顯下降，對照組非增殖期有效率占77.58%，增殖期有效率占60.00%，2組療效對比，差別有統計學意義(P＜0.05)，表明中藥糖網增視湯具有改善DR 患者視力及全身情況的功效。楊潔文等［12］觀察中藥健目沖劑治療單純性糖尿病性視網膜病(NPDR)的臨床療效，方法采用口服健目沖劑，治療6 個月后觀察視力、眼底熒光造影、空腹血糖、糖化血紅蛋白的改善情況，并進行療效判斷，結果FBG、糖化血紅蛋白指標明顯下降，表明健目沖劑治療NPDR 療效顯著。李榮等［13］在采用常規服用降糖西藥的基礎上，加用益氣養陰活血法中藥治療NPDR 60 例，療效滿意，并與單用降糖西藥治療的30 例進行對照觀察，結果治療組有效率占95.0%，對照組有效率占66.67%。戎曙欣等［14］觀察降糖護目方對NPDR 患者視網膜血流的影響，治療組給予降糖護目方，1 d 1 劑，水煎，取汁300 mL，分2 次溫服;對照組給予羥苯磺酸鈣膠囊，口服，0.5 g/次，3 次/d。2組均以4 周為l 個療程，治療3 個療程后觀察療效。結果治療組有效率占95.0%，對照組有效率占80.0%，NPDR 患者血流動力學參數變化主要表現為收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)降低，且以PSV 降低最為明顯，最高血流速度(Vmas)、最低血流速度(Vmin)增高。說明降糖護目方治療NPDR 療效確切，無不良反應。王煒等［15］觀察通脈護目湯治療2 型DR 的療效觀察及對血液流變學的影響，治療組給予通脈護目湯，1 d 1 劑，水煎，取汁300 m L，分2 次溫服;對照組給予羥苯磺酸鈣膠囊口服，0.5 g/次，3 次/d。2組均以1 個月為1 個療程，治療3 個療程后觀察療效。結果治療組治療后血液流變學指標均有改善，與治療前對比，差別有統計學意義(P＜0.05);對照組血液流變學指標均有改善，全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度與本組治療前對比，差別有統計學意義(P＜0.05);2組治療后血液流變學指標對比，差別有統計學意義(P＜0.05)。所以，通脈護目湯是能通過降低血液高凝、高黏狀態，改善視網膜微循環，減少血栓形成，增加視網膜血液供應，改善缺氧狀態而達到治療糖尿病視網膜病變的目的。

2.3 針刺治療

針刺治療有改善眼底微循環的作用，故有其獨特的優勢，如王德全等［16］觀察針刺對四氧嘧啶性糖尿病大鼠視網膜病變的預防和治療作用。將30 只四氧嘧啶所致的糖尿病大鼠隨機分為3 組:造模組、預防組和治療組，并設正常對照組。預防組自糖尿病模型形成之日起開始針刺，治療組待確定有視網膜損害后開始針刺，每日1 次，20 周后將大鼠處死測其血流變、血小板聚集率、超氧化物歧化酶、脂質過氧化物，并進行光鏡、電鏡觀察。結果顯示，針刺預防組及治療組的化驗指標均好于造模組，電鏡光鏡顯示視網膜的病理損害亦輕于造模組，表明針刺對早期DR 具有良好的治療和防止病變發展作用。劉丹等［17］通過研究針刺對糖尿病大鼠視網膜內IGF-1受體表達的影響，以揭示針刺對糖尿病視網膜病變的作用機制，結果發現，在DR 中，由于IGF-1 受體表達的增加，誘發新生血管形成，加重糖尿病視網膜病變。針刺通過抑制IGF-1受體mRNA 的表達，有效地減輕糖尿病視網膜病變，抑制和延緩糖尿病視網膜病變的發生發展。張智龍等［18］探討針刺治療DR 的臨床療效及取效機制，將120 例DR 患者隨機分為2組，每組60 例，在常規糖尿病治療的基礎上，觀察組取穴以調理脾胃為目的，對照組以眼周穴位為主治療，以眼底狀況、血糖、血脂、一氧化氮(NO)、內皮素(ET)水平進行臨床療效評定，結果顯示，調理脾胃針法不僅能改善患者的眼底狀況，而且對患者的糖、脂代謝和NO、ET 水平都有良性的調節作用，與對照組對比，差別有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，表明調理脾胃針法是治療DR 的有效方法，其取效機制可能與調節了血管活性物質NO、ET 水平有關。蔡春梅等［19］通過觀察針刺對實臉性糖尿病大鼠視網膜病變的影響，進一步證明針刺對DR 的治療及預防作用。其方法采用大鼠建立糖尿病動物模型，分別以針刺及胰島素治療，并設正常對照組及模型對照組，于3 個月及6 個月取大鼠血清及視網膜，檢測血糖、胰島素含量，電鏡觀察視網膜變化。結果顯示，血糖、胰島素含量，針刺組、胰島素組及正常組在統計學上差別有統計學意義，與模型對照組對比，差別有統計學意義(P＜0.05);電鏡觀察針刺組視網膜微血管病變得以改善。所以針刺可以有效地預防和治療DR。張虹等［20］通過監測視覺電生理指標觀察針刺治療DR 的有效性和可能作用機制。針刺治療后針刺組各子波延遲的峰潛時、振幅得到明顯恢復，與治療前對比，差別有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01);與正常組對比，差別無統計學意義(P＞0.05)，而與模型組對比，差別有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01);針刺組降低伽波總振幅恢復，與治療前對比，差別有統計學意義(P＜0.01)，與模型組對比，差別有統計學意義(P＜0.05)。表明針灸治療DR 有肯定的療效，其作用機制之一是使異常的視覺電生理得到改善。由視覺電生理理論可以推論，針刺治療通過改善糖尿病大鼠視網膜微循環，增強視網膜對缺血、缺氧的耐受能力，減輕高血糖對視網膜的病理學損害，從而起到保護糖尿病大鼠視功能的作用。

2.4 針藥并治

隨著中醫藥治療DR 的不斷深入，針藥結合日益緊密，成為一大亮點，在檢索的66 篇治療中有10 篇是針藥并治。如王暉等［21］觀察針灸配合杞菊地黃丸加減治療NPDR 的療效，治療組51 例采用針刺配合杞菊地黃湯加減治療，對照1 組43 例單用中藥治療，對照2組45 例單用針灸治療。結果有效率治療組占79.3%，對照l 組占22.4%，對照2組占28.6%，治療組療效優于對照組(P＜0.05)，表明針灸配合杞菊地黃丸加減內服對治療NPDR 變有較好的療效。呼永河等［22］觀察針藥并用治療糖尿病視網膜病變40 例，將80例患者隨機分成2組，在維持血糖的基礎上，治療組給予針刺太陽、陽白透魚腰、攢竹等穴和口服中藥明目五子湯，對照組給予靜脈滴注維腦路通及口服維生素E。結果治療組有效率占92.5%，對照組有效率占55.0%，2組對比，差別有統計學意義(P＜0.01)，說明針刺結合中藥湯劑有較好療效，且優于單純西藥治療。孫遠征等［23］針藥并用治療初期DR患者64 例109 眼，采用隨機數字表法隨機分為2組，每組32例，治療組采用針藥并用治療，對照組采用單純針刺治療，治療1 個療程后觀察眼底變化及視力變化等療效性指標。結果治療組有效率占97.7%，對照組占72.2%，2組對比，差別有統計學意義(P＜0.01)，提示治療組眼底變化有效率優于對照組。

2.5 中藥提取物

左宏宇［24］將川芎嗪0.12 g 溶于生理鹽水250 mL 中，緩慢靜脈滴注，每日1 次，10 d 為1 個療程，治療2～3 個療程;同時運用降血糖藥物，口服維腦路通、云南白藥及維生素類藥物。治療單純型DR 病例34 例58 眼，有效率占91.38%。唐犀麟等［25］將中藥路路通離子導入治療DR 34 例，優化應用中藥路路通不同方法治療DR 的療效。將68 例(均雙眼患病)隨機分為中藥路路通離子導入治療組和中藥路路通靜滴對照組各34 例，2組均采用羥苯磺酸鈣膠囊降血糖藥物加基礎用藥(維生素C 200 mg，3 次/d;維生素E 100 mg，3 次/d)治療，治療組34 例加用中藥路路通離子導入，對照組34 例加用中藥路路通靜滴，治療30 d;結果治療組有效率占88.23%，對照組有效率占85.29%，表明路路通離子導入治療組和路路通靜滴對照組對DR 的治療是有效的，但離子導入方法簡便、舒適，易被患者接受，因此，具有臨床價值。嚴京等［26］進行密蒙花方改善早期DR 中醫癥狀及其用藥安全性的研究，評價中藥復方密蒙花方對非增殖期DR 的中醫癥狀療效及其用藥安全性。其將63 例患者隨機分為2組，中藥密蒙花方組31 例，對照羥苯磺酸鈣組32 例，2組患者在均接受糖尿病藥物治療的情況下，服藥3 個月，治療前后定期觀察患者各項中醫癥狀指標、血液流變性指標，以及肝功能、腎功能等反映用藥安全性的指標;結果密蒙花方組患者中醫癥狀改善以及穩定無加重者明顯多于對照組(P＜0.01)，表明中藥復方密蒙花方能降低非增殖期DR 患者的血液黏度，改善患者全身及局部癥狀，未見肝腎功能損害，其用藥是有效安全的。

2.6 中西醫結合治療

鄭軍［27］中西醫結合治療增殖型DR 23 例(38 眼)，觀察1 a，顯效7 眼，有效18 眼，無效13 眼，有效率占65.8%。其中無效13 眼均為反復玻璃體積血患者，玻璃體內機化、增殖明顯，而其中3 眼在半年后出現牽引性視網膜脫離，導致失明。玻璃體積血22 眼中，積血完全吸收最短3 周，最長3 個月。由此得出，中藥在止血化痕、促進出血的吸收及提高視力方面有獨特的療效，如輕、中度玻璃體積血，治療2 周～1 個月基本能吸收，而且視力提高較明顯，嚴重或多次復發性玻璃體積血，中藥治療雖不能使積血完全吸收，不留混濁，但卻能使患者視力稍有提高，自覺癥狀改善，而西藥在改善眼底循環、減少眼底滲出等方面有較好的療效，可長期服用。中西藥對出血復發無特別預防作用，某些患者在服藥期間仍有多次眼底出血或玻璃體積血，且對眼底新生血管無明顯療效，因此，最好配合眼底激光治療，封閉新生血管，防止再次出血。中西藥對玻璃體積血吸收后遺留的玻璃體混濁、機化條索作用不明確，而無效的13 眼均為此種情況，尚需行玻璃體切割術。張莉等［28］采用激光光凝聯合中藥治療糖尿病黃斑水腫26 例，結果對照組25 例48 眼，顯效7 眼，有效19 眼，無效22 眼，有效率占54. 17%;治療組26 例49 眼，顯效15 眼，有效25 眼，無效9 眼，有效率占81.63%。2組對比，差別有統計學意義(P＜0.05)。張萍等［29］觀察益氣養陰化瘀法治療DR 30 例，將已進行激光光凝的DR 增殖期患者60 例隨機分為2組，治療前后均進行視力、眼底及FFA 檢查，結果有效率占90.38%。所以，光凝后配合中藥治療DR能鞏固光凝治療后的療效，減少光凝后的副反應，并改善糖尿病的全身癥狀。孫志毅等［30］評價中西醫結合治療DR 臨床療效，方法采用回顧性分析中西醫結合全程治療DR 臨床療效并進行統計學分析。結果顯示，在DR 初期中醫藥干預治療可以有效延緩和逆轉疾病的發生和發展，在發病中期中醫藥和預治療可以減輕激光對視網膜的損傷、促進黃斑水腫恢復，在發病末期中醫藥干預治療可以促進視功能的恢復，表明中西醫結合全程治療DR 可以延緩DR 的發生、發展，最大限度的提高患者的視功能。

3 展 望

DR 作為糖尿病的嚴重并發癥之一，最終將導致不可逆的失明。西醫的治療主要是激光與手術，價格高昂，風險大，而中醫藥治療DR 具有獨特的療效與優勢。近10 a 來，在臨床和實驗研究中取得令人滿意的進展，但仍存在著缺點與不足，有待進一步的改進:①雖然治療DR 的中醫藥方法很多，但是缺乏多中心的合作觀察，對辨證分型、療效評定也無統一的標準;②中藥方仍是各地醫院科室醫生的自擬方或院內自制劑，有些方藥甚至不公開，不能進入全國市場，這對患者和臨床科研都是不利的;③臨床研究設計不夠嚴謹，主要表現在樣本量小，難以做到雙盲、隨機。目前雖然中醫藥在治療DR 上面臨一些問題，但相信隨著中醫藥使用研究的開展，中醫現代化進程的不斷深入，中醫藥治療DR 的優勢會逐漸露出崢嶸，尤其在臨床療效上將得到科學的體現和認同。中醫藥是中華文明的一座寶庫，在治療DR 上有無限的潛力和空間，作為新時代的中醫藥人，應該充分利用現代醫學的先進手段，前沿的疾病認知、科學的研究方法，為中醫藥研究DR 開辟更廣闊的疆土。

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