瀉法臨床應用體會

李瑞娟，王 燕

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

瀉法又稱下法、攻下、通里等，為中醫(yī)治療八法之一，是驅邪的重要手段，具有瀉熱驅邪、蕩滌腸胃、消除積滯、調暢氣機、保津存陰等功能。大量研究［1］表明，瀉下藥物大都具有抗菌、消炎、改善微循環(huán)、調節(jié)平滑肌張力、改變腸內滲透壓、抑制毒素、降低顱內壓、改善腦水腫等作用，臨床可用來治療多種疾病，應用范圍十分廣泛，只要運用得當，即有收效快、作用強、效果顯著等特點。筆者將使用瀉法的臨床體會介紹如下。

1 瀉法的出處

瀉法最早見于《黃帝內經(jīng)》，在《素問·陰陽應象大論》中就有“其下者，引而竭之，中滿者瀉之于內”的記載，即病在下部，可用疏導瀉下的方法驅除之;病在中部而見脹滿，可用瀉法以消其堅滿。張仲景在《傷寒雜病論》中對于瀉法的方劑組成、適應癥及禁忌癥等有更詳細的描述，他在《辨陽明病脈證并治》中所創(chuàng)的三承氣湯至今仍廣泛運用于臨床。后世歷代醫(yī)家在此基礎上又逐步有所發(fā)揮，特別是張子和對于瀉法的應用已達到了至精至熟的程度，張氏認為:“積聚陳莝去而腸胃活，癥瘕盡而營衛(wèi)昌，不補之中有真補存焉。”張氏對瀉法的運用有獨到之處，在醫(yī)學史上獨樹一幟，被后世喻為攻下派。

2 瀉法種類

病有寒熱虛實、輕重緩急，患者體質有強弱不同，要辨病和辨證相結合施以瀉法。歷代醫(yī)家根據(jù)病情的不同需要，創(chuàng)制了許多瀉下的有效方法，如將瀉法分別與理氣、活血化瘀、清熱解毒、消食導滯、祛痰化濁等療法配合使用，可以相輔相成，提高臨床療效。根據(jù)瀉法的臨床功用，可分出以下幾種類型。

2.1 清熱瀉下法

本法主要使用苦寒瀉熱通便的藥物，如大黃、芒硝等為主，再配合其他清熱藥，其功用是通便瀉熱。通便是手段，瀉熱是目的，是瀉法中最常用的一種療法。臨床中主要使用這種方法來治療熱邪內傳胃腸，熱盛傷津，邪熱與腸道中的燥屎相結，臨床出現(xiàn)大便秘結，脘腹?jié)M痛，高熱譫語，舌苔焦黃，脈滑實有力等，即《傷寒論》中所說的陽明腑實證。這類疾病并非胃腸病，而是胃腸以外的疾患，如乙腦、流腦、肺炎等，在病程的一定階段，往往見有此類表現(xiàn)。此時疾病的部位雖然不在消化道，但以中醫(yī)辨證來看，只要是陽明實熱證，均可使用寒下法，迅速消除病邪，降低體溫，加快炎癥吸收，減輕全身毒性反應，改善機體內環(huán)境，控制病情發(fā)展，明顯縮短病程，著名的三承氣湯就是這類方劑的代表。其他如白虎承氣湯、增液承氣湯，以及導赤承氣湯等，都是在承氣湯的基礎上化裁而成［2］。

2.2 和解瀉下法

用苦寒瀉下藥，如大黃等配以和解藥柴胡、黃芩等組合成方，具有瀉下兼和解的雙重作用;如用小柴胡湯和小承氣湯合并組成的大柴胡湯，可謂和解瀉下法的代表方，其基本方由柴胡、黃芩、大黃、枳實、半夏、白芍、生姜、大棗等藥物組成。從某種意義上來說，這類方劑也可看作是清熱瀉下法的變種，但從臨床效果來看，又和清熱瀉下法有所不同。用以治療少陽(肝膽系統(tǒng))、陽明(胃腸系統(tǒng))合病，一方面見往來寒熱、胸脅苦滿等少陽病，另一方面又見嘔吐、煩躁、心下痞硬，或心下滿痛、大便干結(或協(xié)熱下利)、舌苔黃等陽明實熱證。這時使用瀉法，一方面是治療陽明腑實，另一方面也有利于和解少陽。中醫(yī)所謂的少陽陽明合病和現(xiàn)代醫(yī)學所說的某些急腹癥的臨床表現(xiàn)有許多相似之處。中醫(yī)學認為，此類疾病邪氣亢盛，病機多為食滯胃腸，氣血瘀滯，邪熱與燥屎互結，導致腹痛劇烈，堅實拒按，不能飲食，大便干結或不通，甚至伴高熱煩躁，應因勢利導，排除積滯，擬大小承氣湯加味。所以，近年來不斷有資料［3］顯示，使用本法治療膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、闌尾炎、急性腸梗阻以及胃穿孔等疾病確有療效。

2.3 逐飲(痰)瀉下法

中醫(yī)學認為，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰不僅存在于呼吸道內，身體其他部位如心、腦、腸間、胸膈、腹腔、皮下、四肢等無處不到。痰稀薄者即為飲，由痰飲所引致的疾病十分廣泛。治療上，除用溫陽化飲、芳香化濁之外，另一個重要的方法就是借助下瀉來驅逐痰飲，從而消除由痰飲所引起的一系列癥狀［4］。本法又可一分為二:一類以逐飲為主，如十棗湯，主要用于水飲壅盛于里之實證，借助瀉水排出體內多余的水液，從而達到消除積水腫脹的目的。該類方藥毒性及副作用較大，藥性峻猛(其副作用和西藥快速大量利尿、放腹水相仿)，使用時需注意患者體質，應嚴格掌握劑量及服用方法，謹慎從事。另一類為逐痰劑，如礞石滾痰丸(大黃、黃芩、礞石、沉香)，功效為降火逐痰，主治熱結頑痰、日久不愈，以致發(fā)作癲狂、驚癇等，除精神神經(jīng)癥狀外，或有痰黃而稠，大便秘結，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力等。中醫(yī)用這類瀉法來治療因痰所致的某些精神意識障礙，如精神分裂癥、狂躁型精神病、癔病以及癲癇等［5］，中醫(yī)學認為這類疾病是由于痰火竄擾心神所致，因而可用降火逐痰的治療方法，通過此種瀉法達到鎮(zhèn)靜安神、開竅醒腦的治療目的，使紊亂的神經(jīng)功能趨于協(xié)調。

2.4 活瘀瀉下法

中醫(yī)在治療瘀血證時，除使用活血散瘀藥物之外，還往往配以瀉下藥。根據(jù)中醫(yī)理論，瀉下是為了給瘀血以出路，從而提高活血的效果，如桃仁承氣湯、大黃牡丹皮湯，此方中的大黃既有活血化瘀作用，又有導瀉作用，確能加強活血化瘀的效果。通過這種瀉下，可以促進血液流動加速，并促進瘀血吸收，從而加強活血化瘀藥物的作用。消化道瘀血、腹部瘀血證如腹痛、腸梗阻、胃穿孔、潰瘍病、痛經(jīng)等，無疑均為本法的適應癥，即使是腹部以外其他臟器的瘀血，亦同樣可以使用大黃之類的瀉下藥。如文獻研究［6］表明，濕熱、濕濁、瘀血等標實證在慢性腎衰竭中的地位受到許多學者的重視，有學者采用清熱化濕、活血瀉濁法治療慢性腎衰竭的濕熱濁瘀證，治療后患者癥狀明顯改善，血肌酐、血尿素氮均有明顯下降，內生肌酐清除率上升，說明瀉法能夠改善腎功能，在延緩慢性腎衰竭病程進展方面有獨特優(yōu)勢［7］。當然通過瀉下，如何加速血流，促進組織對瘀血的吸收，其作用機制還有待于進一步研究。

2.5 祛寒瀉下法

祛寒瀉下法又叫溫下法，常用瀉下藥大黃、芒硝等，再配以溫中散寒的附子、干姜等，功用為祛寒通便，主要用于消化道有寒冷積滯之病，即所謂的里寒實證，其表現(xiàn)如脘腹冷痛，大便秘結，手足不溫，口淡不渴，舌苔白滑，脈象沉遲等，如《金匱要略》的大黃附子湯可用來治療腸蠕動功能低下，或腸麻痹、腹脹腹水患者，有可下之證且體質虛弱者。

2.6 消積瀉下法

中醫(yī)在治療所謂的食積停滯引起的腹脹滿，惡食敗腐引起的腹痛或腹瀉，以及小兒疳積、腹大消瘦、喜食異物等癥時，常常在健脾消食的藥物中加入大黃、巴豆等藥，如枳實導滯丸(大黃、枳實、神曲、茯苓、黃芩、黃連、白術、澤瀉)，治療積滯內阻、郁而生熱引起的諸癥。肥兒丸治療小兒疳積，即是借助瀉下法來消除積滯，以消為補的一種治法。

2.7 潤腸瀉下法

本法主要用于所謂素體火盛、腸胃干燥所致的習慣性便秘，或年老津枯、病后傷津，或產后血虛等原因所致的便秘。常用滋潤、滑腸之藥物如杏仁、麻仁、肉蓯蓉等，有時也可適當加入大黃等瀉下劑。本法通便本身就是目的，一般不涉及其他外邪，代表方劑如五仁丸、麻子仁丸等。

3 臨床應用

由此可見，瀉法應用極為廣泛，許多不同疾病在發(fā)展到一定階段，往往為痰積、瘀血、食積、燥以及其他外邪內阻中焦，以致腑氣不暢，此時都可以考慮使用瀉法。歸納起來，有以下幾種情況。

①以熱結為主者。此為《傷寒論》中所說的邪熱內傳陽明，與腸中燥屎互結，臨床出現(xiàn)“痞、滿、燥、實”等證，乙腦、流腦、敗血癥以及其他傳染病，在病程的極期多出現(xiàn)此種表現(xiàn)。②以腹痛為主者。中醫(yī)學認為，六腑之氣應通暢無阻，如因某種因素而致腑氣不通，即可出現(xiàn)疼痛，如腸梗阻、膽石癥、胰腺炎、胃穿孔以及闌尾炎等，在一定階段都要使用瀉法來通腑氣。③以瘀血為主者。此為女性閉經(jīng)、宮外孕、膀胱炎、消化道出血等，在治療過程中亦多配合瀉法。④以痰飲為主者。如肝硬化門脈高壓引起的胸腹水、胸膜炎之胸腔積液、慢性腎炎之腹水等，在一定階段，患者體質允許的情況下，亦可酌情使用瀉法。⑤某些狂躁型精神病、食積、習慣性便秘，以及老年、病后、產后所致的津血不足引起的便秘等，也常使用適當?shù)臑a法。

4 病案舉例

例1 患者，男，22 歲，2009 年7 月28 日初診。主訴:陣發(fā)性上腹部疼痛伴嘔吐10 d。現(xiàn)病史:患者10 d 前因暴飲暴食、貪涼飲冷后出現(xiàn)上腹疼痛，進食后加劇，隨后出現(xiàn)嘔吐，吐后疼痛暫緩，嘔吐物始為食物殘渣，后為黏液，疼痛不向其他部位放射，手足發(fā)涼，喜熱惡冷，疼痛喜按，大便干結，舌苔厚微黃，脈沉遲。胃鏡檢查示:十二指腸球部潰瘍，合并幽門痙攣及不全梗阻。既往有潰瘍病史5 a。西醫(yī)診斷:①腸梗阻;②十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷:腹痛，證屬脾胃虛寒，飲食停滯。急則治標，治宜瀉下除積導滯。處方:醋柴胡9 g，大黃12 g，生枳殼12 g，廣陳皮9 g，淡黃芩9 g，姜半夏9 g，生白芍20 g，檳榔9 g，萊菔子15 g，甘草6 g。服上方2 劑，排便6 次，胃脘疼痛脹滿均驟減，嘔吐停止。繼之改服健脾溫中之黃芪建中湯加味，又服7 劑，癥狀完全消失，繼鞏固服藥15 d 停藥。

按 患者年輕男性，素體脾胃虛寒，夏日暴飲暴食、貪涼飲冷，更傷脾胃。脾胃虛寒，不能運化水谷，飲食停滯，郁而化熱，不通則痛，發(fā)為腹痛，屬虛實并見，本虛標實。此時，采取急則治標，先以大柴胡湯攻其食滯，選用柴胡、大黃、枳殼、陳皮、黃芩、姜半夏、白芍、檳榔、萊菔子等，食滯去而腹痛除。再以黃芪建中湯健脾溫中以治根本，標本兼顧，故獲佳效。

例2 患者，男，38 歲，2010 年2 月1 日初診。主訴:外傷后胸痛1 周。患者1 周前外傷后出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折，繼之出現(xiàn)胸痛，胸悶，胸片提示:①多發(fā)性肋骨骨折;②胸腔積液。入院后每日需抽血性胸水300 mL，否則胸痛、胸悶難以忍受，傷處疼痛劇烈，拒不可按，痛處固定不移，舌質紫暗。西醫(yī)診斷:①多發(fā)性肋骨骨折;②胸腔積液。中醫(yī)診斷:肋骨骨折，證屬瘀血內阻。治宜活血化瘀止痛。處方:醋柴胡12 g，天花粉9 g，全當歸9 g，穿山甲6 g，桃仁泥9 g，草紅花9 g，大黃9 g，生甘草6 g，廣陳皮9 g，赤芍9 g，云茯苓12 g，全瓜蔞20 g。服藥第2 天患者胸痛減輕，胸悶緩解，考慮內出血減少，未再胸穿;繼服4 劑后，內出血完全停止，即停藥。

按 患者疼痛由外因跌打損傷引起，傷處疼痛劇烈，拒不可按，痛處固定不移，觀其舌質紫暗，內必有瘀血無疑，內出血不止，正所謂“瘀血不去，血不歸經(jīng)”之證，治宜活血化瘀止痛，活血即能止血，宗復元活血湯加減，雙向調節(jié)，瘀血去則血歸于經(jīng)，療效顯著，調理收工。

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