邵素菊教授治療頑固性血小板減少性紫癜經驗

于小普

(河南中醫學院針灸推拿學院，河南 鄭州450008)

特發性血小板減少性紫癜(ITP)是因血小板免疫性破壞導致的外周血中血小板減少的出血性疾病。該病的臨床特點為廣泛皮膚、黏膜及內臟出血，外周血小板減少，血小板壽命縮短，骨髓巨核細胞正常或增多，伴成熟障礙，脾臟無明顯腫大或稍腫大［1］。臨床上又有急、慢性之分，急性多見于兒童;慢性以成人為主，女性多發。頑固性ITP 多為急性ITP 因失治誤治演變成慢性，經久不愈所致。目前治療該病尚缺乏特效療法，西醫多采用糖皮質激素、脾切除、免疫抑制劑等方法治療，雖對臨床癥狀的控制有一定效果，但在升高血小板的遠期療效上還不甚理想［2］。中醫藥治療頑固性ITP 有較好療效，然而少數醫者臨證時不能遵循辨證論治原則，隨意運用溫燥、苦寒之品，雖可緩一時之急，但整體療效并不十分滿意，甚則病情日漸加重。

邵素菊是全國名老中醫邵經明教授學術思想繼承人，河南中醫學院第三附屬醫院教授、主任中醫師、研究生導師，現任中國針灸學會臨床分會常務理事、河南省針灸學會常務理事，長期從事中醫臨床教學、醫療、科研工作。邵教授對于頑固性ITP 的治療有著獨到認識，筆者有幸隨師侍診，現將邵素菊教授治療頑固性血小板減少性紫癜經驗介紹如下。

1 尋因澄源，明辨病機

特發性血小板減少性紫癜可歸為中醫學“肌衄”、“紫斑”、“葡萄疫”、“血證”、“紫癜”范疇。歷代文獻對于該病早有記載［3］，如《醫學入門·斑疹》曰:“內傷發斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》曰:“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面……邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退。”《醫宗金鑒·失血總括》曰:“九竅一齊出血，名曰大衄。鼻出血，曰鼻衄……皮膚出血，曰肌衄。齒牙出血，曰齒衄，又名牙宣。此皆衄血隨所患處而命名也。”這里所說的“肌衄”即包含ITP。

邵教授認為，ITP 病因盡管復雜，但不外乎外感和內傷兩類。凡溫熱邪毒，入于營分，損傷脈絡，迫血妄行;或情志不調，肝郁化火，血失所藏，溢于脈外;或先天不足，精虧血少;或病后邪毒耗傷真陰，內熱叢生，迫血妄行;或飲食失節，過食肥甘，損傷脾胃;或思慮勞倦，勞傷心脾，失其統攝之力，血溢脈外，發為本病。病程日久，臟腑虧損，氣血失調，虛實夾雜，從而導致病情纏綿難愈。

2 緊扣病機，因證施法

邵素菊教授在邵經明教授學術思想的影響下，根據病因病機將該病辨證分為以下4 型分別論治［4］。

2.1 溫毒內蘊、熱傷血絡型

該型為ITP 發病之初期，以兒童、青年人多見。多由血熱妄行導致。臨床表現為肌膚之間出現大小不等、疏密不一的瘀點或瘀斑，或并見齒衄、鼻衄，舌紅絳，苔少，脈細數。以《黃帝內經》中“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”的理論為治則，治予清熱解毒、涼血止血之犀角地黃湯加金銀花、連翹、阿膠、白茅根等。

2.2 肝郁化熱、血失所藏型

多見于青中年婦女，主要由肝氣郁結化火所致。臨床表現為肢體出現大小不等的瘀點和瘀斑，以下肢多見，可有齒衄或鼻衄，或便血，或月經量多，常急躁易怒，口苦脅痛，失眠多夢，經行乳房脹痛，脈弦數。治予疏肝解郁、健脾養血之丹梔逍遙散加生地黃、藕節、茜草、側柏炭等。

2.3 腎陰不足、陰虛火旺型

以青壯年男性多見，主要由腎陰不足所致。臨床表現為齒衄或鼻衄，肢體出現瘀點和瘀斑，時起時消，反復不已，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅，苔少或無苔，脈細數。治予滋陰補腎、益水制火之六味地黃湯加麥冬、川牛膝、旱蓮草、小薊等。

2.4 心脾虧損、氣不攝血型

以中年以上婦女多見，主要由心脾氣血虧虛導致。臨床表現為下肢或下腹部反復出現大小不等的瘀斑、瘀點，瘀斑大如蛋卵、小如拇指、經久不愈、時輕時重，并見便血或月經過多，常伴有心悸失眠，健忘乏力，少氣懶言，納食減少，舌淡無華，脈弱無力。治予健脾養心、益氣攝血之歸脾湯加阿膠、熟地黃、龍骨、牡蠣等。

3 對癥用藥，重用甘寒

邵教授繼承邵經明教授的學術思想，治療該病從整體出發，采用中醫辨證論治方法，因癥調方。但由于疾病的復雜性，臨床表現多種多樣，故邵教授強調用藥時并不是固定不變的，應依據病情的發展變化，結合不同癥狀，隨癥用藥，靈活加減。邵教授認為溫燥傷陰、苦寒傷陽，因此主張用藥時重用甘寒之白茅根、生地黃、藕節、茜草、旱蓮草之品，少用苦寒。

邵教授指出，患者的體質有強弱不同，病程有長短之別，病情有輕重差異，故臨床用藥決不可固守一方，臨證時一定要根據具體病情，或以一法為主，或兩法互用，或多法并存;尤其對于嚴重出血的患者，必須本著“急則治其標，緩則治其本”或“標本兼治”的原則，根據不同的出血原因，隨癥選取不同的止血藥物，方能收到較好療效。邵教授特別強調，治療ITP 時，應禁用克伐傷正之汗、吐、下3 法，若必須用時，也只能給予小劑量恰中病情為宜，以免給患者造成傷害［4］。

4 病案舉例

患者，女，48 歲，農民，2008 年3 月14 日初診。主訴:反復發作性鼻衄、齒衄及四肢紫斑7 a。患者7 a 前不明原因出現鼻衄、齒衄及四肢紫斑，病情逐漸加重，全身出現紫斑，曾于當地某醫院就診，血常規檢查提示血小板7 ×109L－1，給予醋酸潑尼松片等藥物治療，病情有所好轉，但停用藥物后病情反復發作，需應用激素來控制病情。1 a 前因過度勞累加之情志所傷，病情再次復發，較以前加重，遂于某省醫院就診，血常規檢查提示血小板19 ×109L－1，骨髓穿刺可見明顯增多的巨核細胞并伴成熟障礙，診斷為特發性血小板減少性紫癜(ITP)，給予醋酸潑尼松片12 片/d 口服，同時口服維生素B1片、硫糖鋁片，待病情好轉后逐漸減量，但血小板再次降低，出血癥狀復發，同時伴有失眠健忘、倦怠乏力等，因激素始終不能減量，故前來本院就診。現癥:面色紫暗，鼻衄，齒衄，四肢多處紫點、紫斑，伴有心悸，失眠健忘，倦怠乏力，少氣懶言，納食減少，月經量多，舌紫暗、有齒痕，苔薄，脈沉細無力。血常規檢查提示血小板25 ×109L－1，B 超檢查提示脾稍厚。西醫診斷為頑固性ITP。中醫辨證為心脾虧損、氣不攝血證。治宜健脾養心，益氣攝血，涼血止血。給予歸脾湯加減治療，處方:黨參20 g，黃芪30 g，白術15 g，炙甘草6 g，當歸20 g，白芍15 g，龍眼肉15 g，茯神15 g，炒酸棗仁15 g，遠志9 g，木香6 g，柴胡9 g，大棗3 枚，藕節15 g，白茅根15 g，仙鶴草15 g，茜草15 g。1 劑/d，水煎溫服。同時給予醋酸潑尼松片12 片/d，3 次/d，口服;維生素B1片1 片/次，3 次/d，口服;硫糖鋁片4 片/次，4 次/d，于餐前1 h 及睡前嚼碎后服用。治療1 周后，齒衄、鼻衄、紫斑消失，全身癥狀明顯減輕，血常規檢查提示血小板101 ×109L－1。效不更方，上述所用西藥均減為半量，注意患者的血小板變化及出血情況，待病情穩定后繼續減量，直至減完。治療4 周后，齒衄、鼻衄、紫斑等癥狀未再出現，血常規檢查提示血小板78 ×109L－1。此時西藥已停用，中藥方加黃芪至35 g、當歸至25 g、龍眼肉至20 g。治療1 個月后，血小板升至184 ×109L－1。為鞏固療效，囑其繼服歸脾丸10 丸/次，3 次/d，并注意調暢情志，避免勞累。隨訪至今，無復發。

按 本例患者因長期從事重體力勞動體質較虛，復因憂思過度，勞傷心脾，使脾虛不能攝血而發病。邵教授認為激素的毒副作用較大，長期應用會給患者帶來很大危害，故以歸脾湯加味而治之。方中黨參、黃芪、白術、炙甘草健脾益氣生血，當歸、白芍、龍眼肉補血養心，茯神、酸棗仁、遠志寧心安神，木香、柴胡理氣醒脾、補而不滯，大棗調和脾胃以資氣血生化之源，藕節、白茅根、仙鶴草、茜草涼血止血。諸藥合用，共奏健脾養心、益氣攝血、涼血止血之效，恰中病機。

5 小 結

頑固性ITP 是一種常見的出血性疾病。邵教授認為，該病病因不外乎外感和內傷兩類;病機為溫毒內蘊，熱傷血絡，或肝郁化熱，血失所藏，或腎陰不足，陰虛火旺，或心脾虧損，氣不攝血導致血溢脈外而發病。邵教授繼承邵經明教授學術思想，采用中醫藥治療頑固性血小板減少性紫癜獲得良效，既升高了血小板計數，又消除了出血癥狀，同時也克服了激素等西藥的毒副作用。邵教授通過數十年臨床經驗認為，該病臨證時必須尋因澄源，明辨并緊扣病機，因證施法，對癥用藥，重用甘寒，靈活多變，不可固守一法，巧妙用藥，方可獲得良效。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:180－181.

［2］陸再英，鐘南山. 內科學［M］. 北京:人民衛生出版社，2007:535－537.

［3］周仲瑛. 中醫內科學［M］. 北京:中國中醫藥出版社，2003:413.

［4］邵素菊，邵素霞. 邵經明針藥并治原發性血小板減少性紫癜［J］.江西中醫藥，2000，31(4):7－10.