馬云枝教授治療帕金森病辨證遣藥組方特色*

張小存

(河南中醫學院，河南 鄭州450008)

馬云枝教授系首屆河南省名中醫、主任醫師、教授、博士研究生導師，從事中西醫神經系統疾病的臨床、科研和教學工作20余a，先后承擔國家及省部級課題15項，獲省科技進步獎16項，發表論文260余篇，專著10余部，其對帕金森病(Parkinson's disease，PD)具有較全面、深入的研究。PD是一種中老年常見的慢性、進展性中樞神經系統變性疾病，臨床表現為靜止性震顫、動作緩慢、肌張力增高、姿勢反射障礙4大癥狀。筆者有幸從師侍醫，耳濡目染，親聆教誨，收獲頗豐，現將其治療PD的辨證及遣藥組方特點總結如下。

1 辨證思維

1.1 從肝脾腎虛損立論

馬教授認為，PD的病機十分復雜，但從其臨床癥狀分析來看，基本病機為肝脾腎虛損、筋脈失養。本病多發于中老年人，多以肢體搖動為主癥，屬風陽內動之象。如《赤水玄珠》曰:“顫振者……筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也。”此乃由肝腎脾虛損，陰液虧耗，陰不制陽，虛陽化風所致。肝脾腎功能的自然衰減，加之情志過極、飲食失宜、勞逸失當等因素，致使肝脾腎功能進一步虛損，而肝為風木之藏，在體為筋，筋聯綴關節而主司運動;腎為作強之官，主伎巧;脾為后天之本，氣血生化之源，主肌肉。肝陰虧虛，陰不制陽，致使肝風內動，筋脈不能任持自主，隨風而動，牽動肢體動搖;腎虛則水不涵木，肝腎失交，木火上勝，腎陰不足，上盛下虛，下虛則動搖，同時腎主司伎巧，腎虛則動作笨拙、遲緩;脾為氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，陰血不足則筋脈失養而肢體動搖。故馬教授認為，PD的發病與肝脾腎虛損有密切關系，與此同時，馬教授進一步指出PD不是一般的虛證，而是肝脾腎功能與形體損害的虛損證。PD病程漫長且漸進性進展，臨床上既有功能性障礙，也有實質性損害，具有虛損的特點，正如《難經·十四難》在論述虛損病時曰:“三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能充肌膚;四損損于筋，筋緩不能自收持;五損損于骨，骨痿不能起于床。”故肝脾腎虛損、筋脈失養為該病的基本病機。

1.2 重視風痰瘀在其發病中的作用

馬教授認為本病雖變化多端，但都有風痰、瘀血阻滯經絡之病機存在。本病多病程日久，致使脾胃虧虛，致使水谷失運，停于體內則聚濕生痰阻滯經脈，致震顫、強直，如《赤水玄珠》曰:“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧。”久病必虛，氣虛則行血無力，進而加重血瘀，瘀血內停則阻滯脈絡，久則筋脈失養致使震顫。正如《靈樞·邪客篇》云:“邪氣惡血，固不得主留，主留則傷筋絡骨機關，不得屈伸，故拘攣矣。”故風痰瘀在其發病過程中尤為重要。同時也指出風痰瘀之間并不是孤立存在的，常常相互聯系，甚至相互轉化，致使病情進一步加重，增加治療難度。

1.3 堅持辨證論治的辨證觀

馬教授指出，本病多病程日久，致使本病虛虛實實，虛實夾雜，故臨床上應堅持辨證論治，根據疾病的不同階段和不同臨床表現，辨明病機的側重點，權衡標本主次，詳審病機，辨證治療，不可一概而論。若以粗大震顫、焦慮心煩、口苦而干為主要癥狀，其病機應以肝郁陽亢為主;若以頭搖肢顫、腰背酸軟、耳鳴善忘為主要表現，則以腎陰虧虛為主;若以肢體顫抖、神疲乏力、納呆為主，則以脾虛為主;若兼見舌體胖大，有齒痕、脈弦滑者多兼痰濁;若兼見舌尖稍紅，有瘀斑、少苔、脈弦細者多兼血瘀。

2 治療原則

2.1 以養肝健脾益腎為主，以熄風化痰、活血化瘀為輔

馬教授基于對PD病機即肝脾腎虛損為病之本的認識，依據“虛者補之，損者益之”的治療大法，提出以養肝健脾益腎為要，以熄風化痰、活血化瘀為輔的治療原則，并在此基礎上結合長期臨床實踐研制出了熄風定顫丸。方中龜甲以滋陰潛陽、益腎健骨，制首烏補肝腎、填精益髓，白芍養肝斂陰而祛風，白術、茯苓以健脾益氣，白僵蠶熄風止痙、祛風定顫，石菖蒲有熄風開竅寧神、化濕和胃之功，川芎為血中之氣藥，可活血行氣。諸藥合用，共奏養肝益腎健脾、熄風化痰祛瘀之效。前期的研究［1］證明，該方治療PD具有較好的臨床療效，熄風定顫丸與美多巴聯合用藥，可提高PD大鼠腦內紋狀體酪氨酸經化酶活性，增加多巴胺遞質含量，對抗美多巴的紋狀體毒性，對紋狀體細胞具有保護作用。同時，有試驗［2］也表明，熄風定顫丸聯用美多巴不但可以提高臨床療效，而且能顯著減少美多巴的用量和副作用，達到減毒增效、協同互補的作用。

2.2 中西醫并重

馬教授在治療PD的過程中，堅持急則治標為主，兼治本;緩則治本為主，兼祛邪的原則。由于西藥見效較快、療效明顯，能給患者帶來治療的信心，故馬教授認為，西藥在標證的治療過程中有其重要的作用，應常在中藥起到固本作用的同時，中西醫并用，以取西藥迅速直接作用于病變部位之速效，補中藥療效較緩之短，防止因病情演變迅速而用藥不及時，導致病情加重。中藥不僅能改善患者整體功能，控制并發癥狀，也可慢慢降低西藥的毒副作用，提高療效，故臨床上馬教授在運用中藥的基礎上結合臨床實際選用美多巴、吡貝地爾緩釋片、鹽酸普拉克索、金剛烷胺等西物，從小劑量開始，根據病情變化緩慢增加或減少用量，都取得了較好的效果。

2.3 分期論治，標本兼顧

馬教授通過大量的理論研究及實踐驗證，本病的發生發展是多種致病因素、多個病理環節相互作用和累積的結果，在不同病變階段又有多種癥候表現，病程是一個多靶點、多層次、多途徑的動態演變過程，將帕金森病分為穩定期、波動期、進展期3期。穩定期治療從脾腎入手，治痰瘀以健脾化痰為首，藥物常選用黃芪、白術、山藥、茯苓、陳皮、砂仁等;波動期以內風之善動、頑痰之善變為特點，故治以平肝熄風、化痰通絡為主，依病情配伍育陰潛陽、養血柔肝之品，藥物常選用天麻、鉤藤、生龍骨、生牡蠣、芍藥、川芎、當歸、鱉甲、龜甲等;進展期肝、脾、腎3臟并治，尤重視腎精的虧虛，藥物常選用益智仁、菟絲子、桑寄生等補腎之品。馬教授特別提出，本病多屬內傷積損而來，又常有多病重疊，治療頗費時日，既在用藥中要有方有守，不能頻更方法，使病情倒退而前功盡棄。

3 病案舉例

患者，男，68歲，2011年6月10日初診。主訴:雙手不自主震顫1 a。現病史:患者1 a前無明顯誘因出現雙手不自主震顫，以靜止時多見，無肢體活動不利及意識障礙，曾在多家醫院就診，診斷為帕金森病，先后服鹽酸苯海索、美多巴效果不佳，癥狀呈進行性加重，并出現行走不穩，流涎，腰酸乏力，心煩不寐。體格檢查:BP 132/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，面容呆滯，慌張步態，雙上肢輪替動作差，四肢肌力正常，肌張力有齒輪感，腱反射對稱，巴彬斯基征(－)，腦膜刺激征(－)，舌暗紅有瘀斑、苔少，脈弦細。頭顱CT檢查示右側側腦室旁腔隙性腦梗死。西醫診斷:帕金森病。中醫診斷:顫證，證屬肝腎虧損，痰瘀阻絡。處方:鱉甲10 g，龜甲15 g，天麻 15 g，炒僵蠶10 g，川芎20 g，赤芍15 g，石菖蒲15 g，水蛭 10 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，益智仁30 g，地龍12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥10劑后，右手震顫較前稍有減輕，睡眠好轉，效不更方，繼服20劑。2011年7月15日復診，右手震顫明顯減輕，左手仍顫動，但頻率、幅度較前明顯減輕;頭暈、心煩失眠、大便干結、腰膝酸軟消失，故去生龍骨、生牡蠣、益智仁，繼服10劑后，左手可持物，獨立生活，偶在情緒激動時出現短暫顫動，余癥消失。后又鞏固治療1個月后停藥，經統一帕金森評定量表(UPDRS 3.0版)及SF－36健康調查簡表評價病情，均較前明顯好轉。

按 本病以震顫為主癥，肝為風本之臟，賴腎水以滋養，腎水虧木失涵養，虛風內動，故手足顫抖，點頭而搖，加之病程日久，致使氣虛血瘀，痰濁內生。方中龜甲、鱉甲滋陰潛陽、益腎健骨，共為君藥;天麻熄風止痙、祛風定顫，僵蠶熄風止痙，石菖蒲以祛風化痰，共為臣藥;川芎為血中之氣藥，取“血行風自滅”之意，水蛭、地龍借其入絡搜剔絡內久踞之邪，同時加益智仁以健脾潤腸通便，龍骨、牡蠣鎮靜安神以，共為佐使藥。該方標本兼顧，旨于滋腎補肝并重，熄風定顫、化痰活血兼顧，二診患者便秘及不寐明顯好轉，故去生龍骨、生牡蠣、益智仁，余不更方，長期服用，取得較好效果。

［1］馬云枝.中西醫結合治療帕金森病30例療效觀察［J］.新中醫，2005，37(10):45.

［2］程傳浩，馬云枝，馬龍，等.熄風定顫丸對帕金森病患者美多巴用量影響的研究［J］.山西中醫，2007，23(1):35－36.