中西醫結合外科治療肝硬化及其并發癥的發展和前景

屈振亮 綜述 崔乃強 審校

肝硬化是我國一種常見的慢性肝病，人群發病率為17.1/10萬，肝硬化的并發癥又是導致肝病患者死亡的重要原因之一。各種原因引起肝細胞彌漫性損害、肝細胞變性壞死、纖維組織再生形成假小葉，是肝硬化的主要病理基礎，臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現，可有多系統受累，后期常并發消化道出血、原發性肝癌（肝癌）、肝性腦病、繼發感染等嚴重并發癥。肝硬化多發生在青壯年男性，既給人們群眾的身體健康帶來危害，又給國家帶來了沉重的經濟負擔，據估計，我國每年因慢性乙肝、肝硬化、肝癌而造成的直接經濟損失達9000 億元人民幣[1]。因此我國政府一直把肝病防治工作作為衛生工作的重點，通過多年努力，我國在肝硬化的基礎研究和臨床治療方面均取得了巨大的進步，特別是中西醫結合被廣泛應用于肝硬化及其并發癥的臨床治療和研究領域中，并在許多方面顯示出了獨特的優勢和特色[2]。

中西醫結合外科既是中西醫結合臨床的組成部分，亦屬外科學的重要分支學科，是以現代醫學為基礎，繼承和發揚祖國傳統醫學的特色和優勢而發展起來的一門學科。中西醫結合外科并非傳統意義上的中醫外科基礎上吸收接納西醫的理論和技術，而應是以不斷發展著的現代醫學基礎理論和技術體系為基礎，接納和傳承祖國醫學的診療特點和寶貴經驗，進而形成的集中、西醫學在治療外科疾病方面的優勢，相互融合、取長補短，獨特的外科學新體系。大量臨床實踐證實，中西醫結合外科治療腹部外科疾病的療效優于單一的西醫治療，包括一些外科危重疾病如重癥急性胰腺炎、重癥膽管炎等的治療，療效顯著。中西醫結合外科治療肝硬化及其并發癥的效果同樣優于西醫外科，應用前景廣闊。

1 中醫對肝硬化病機的認識

古代醫書中沒有肝硬化這個病名，肝硬化屬祖國醫學“脅痛”、“積聚”、“鼓脹”等病證。病機多因濕熱邪毒羈留、正氣虧虛、臟腑失和，而致氣滯、血瘀，氣血運行不暢，肝脾腎三臟功能失調。臟腑經絡氣血瘀滯、水液代謝紊亂所致水裹、氣結、血瘀于腹內終成積聚、鼓脹。現代中醫理論認為[3]，肝硬化為一慢性發病過程，是因肝體硬化導致肝用不及，肝用不及又加劇肝體硬化，可見體用失調是肝硬化發病的主要矛盾點。

1.1 疫毒感染致濕熱內蘊是肝硬化的主要病機 疫毒羈留體內不清，蘊久化熱，必傷正氣。濕熱蘊積肝膽，肝失疏泄，氣機不暢；“惡血”藏之于肝，使體陰之臟因之而變硬，用陽之臟因之而衰退，因此濕熱蘊毒是肝硬化發病之標。

1.2 肝陰脾陽虧虛是肝硬化發病之本 肝炎病毒、酒精或免疫等因素引起肝體硬化的根本原因在于肝陰脾陽虧虛。肝陰虛則邪毒排泄不暢，肝郁化熱而致肝膽濕熱；脾陽虛則清陽不足、濁陰排泄不力，水濕內聚，更易蘊濕生熱。

1.3 飲食不節、情志內傷又能加重病情，使病情遷延不愈飲食不節可傷肝困脾，致肝郁脾虛或肝膽濕熱、氣滯血瘀而加重肝硬化病情。情志過激易致臟器損傷，怒郁傷肝，憂思傷脾，致肝失疏泄、氣機不調，脾失健運、升降失調，因此情志內傷易使病情遷延。

可見，肝硬化的基本病機仍為毒、瘀、虛，“邪毒”性多“濕熱”，“濕熱”久蘊致“虛”致“瘀”，“虛”則氣血不暢成“瘀”，“瘀”是其病理產物。

2 肝硬化證候特點

肝硬化征候復雜，分型標準尚未統一。不同學者提出了不同的征候分型，其中瘀證見于肝硬化的各個證型之中，血瘀證是肝硬化最常見的兼雜癥，瘀血阻絡是目前普遍認同的肝硬化的病理基礎。1993年中國中西醫結合學會消化系疾病專業委員會制定了肝硬化中醫辨證標準[4]，將肝硬化分為肝氣郁結證（含肝胃不和、肝脾不調）、脾虛濕盛證、濕熱內蘊證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證及血瘀證六型，且各證可以相兼。近年來，不少學者通過研究對肝硬化的證候分型作了補充和更新，進一步發展和完善了肝硬化的證候學理論。該專業委員會于2003年重慶會議上制定的肝硬化中西醫結合診治方案中，將肝硬化的中醫證型修訂為肝氣郁結證、水濕內阻證、濕熱蘊結證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證和瘀血阻絡證，同時確定了證型的鑒定標準[5]。一些研究揭示[6]，肝硬化的證型隨疾病的進展不同而表現出不同的演變規律。氣滯濕阻一般見于肝硬化的代償期，以肝氣郁結證、濕熱內蘊證為主；而肝脾血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛常見于肝硬化失代償期。整個病理過程也體現了由實至虛的過程，即早期邪氣亢盛而正氣未衰；進而出現有虛有實，但是正虛不顯，邪實不盛；晚期體現出正氣虛弱，邪氣囂張，邪實而正衰。

肝硬化病因不同，病理過程不一致，當出現各種并發癥時則表現出不同的證候特點，正確辨別這些征候特點有助于肝硬化及其并發癥的辨證施治。

3 肝硬化主要并發癥的中西醫結合治療

肝硬化腹水、門靜脈高壓癥、上消化道大出血以及肝癌等，是肝硬化失代償期主要的并發癥，除肝硬化腹水主要由內科治療外，其他均需外科治療，特別是近年來中西醫結合外科治療肝硬化并發癥方面取得了滿意的療效。

3.1 中西醫結合治療門靜脈高壓癥 肝硬化形成過程中表現出來的不同證型征候都屬標證，其主要病本在肝。中醫認為門靜脈高壓癥的病機主要與肝脾腎三臟功能失調有關，肝絡阻塞、氣滯血瘀是門靜脈高壓癥病機的本質，因此治肝是根本，活血化淤、行氣通絡是常用的辨證施治方法。門靜脈高壓癥的中醫辨證論治需要明辨正邪虛實、標本同治，祛邪以解毒化濕、行氣、活血、逐水為主，扶正則宜調肝、健脾、養腎；本虛（肝脾腎氣陰不足）只能緩圖，標實（氣滯、濕熱、痰阻、血瘀）必須急治；挾正以祛邪，祛邪才能扶正，補中寓攻，靜中寓動。因此，臨床上常用的活血化瘀法、補氣扶正法、疏肝健脾法、滋補肝腎法等治法都表現出了良好的效果。采用中西醫結合治療肝硬化門靜脈高壓癥時，除治肝為主、攻補兼施外，還應化瘀為先、補脾運中、分期論治，辨證與辨病相結合的原則指導臨床治療[7]。

大量的臨床實踐和研究證實，中西醫結合治療門靜脈高壓癥顯示出了優良的療效，特別是在抑制肝纖維化、改善肝功能、降低門靜脈壓力、控制腹水等方面，較單純西醫治療療效顯著。為此，中國中西醫結合學會消化病專業委員會先后制定了《肝硬化中西醫結合診療方案》和《肝硬化腹水的中西醫結合診療共識意見》[8]。這兩個治療指南的制定，既是多年來中西醫結合治療肝硬化門靜脈高壓癥成功經驗的集中體現，又進一步規范了診療流程，特別使中醫辨證施治更加規范，有利于中醫藥科研的開展和臨床治療效果的提高。

早期抑制肝纖維化、改善肝臟功能、糾正低蛋白血癥、減輕門靜脈高壓癥狀、改善患者全身癥狀等方面，是中醫西結合內科治療肝硬化門靜脈高壓癥的主要優勢。但肝硬化失代償期出現的主要并發癥，如肝癌、門靜脈高壓癥并發的大出血和嚴重脾功能亢進等，則往往需要中西醫結合外科治療，且實踐也證實中西醫結合外科治療的優越性。

3.2 中西醫結合外科治療食道、胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB) 肝硬化、門靜脈高壓癥最緊急的危重并發癥是EGVB，也是引起患者死亡的主要原因之一。40%的代償期肝硬化患者合并有食道靜脈曲張，曲張靜脈出血風險與曲張靜脈團大小有關，中度以上的靜脈曲張中，40%的患者最終發生EGVB，其中又有約40%～70%的患者因首次出血死亡。一旦發生大出血，有約30%～40%的患者在6 周內發生再次大出血，再次大出血的死亡率將近20%。臨床上，EGVB屬內科急診，主要通過內科藥物治療或三腔管壓迫止血。內鏡下注射硬化劑或套扎曲張靜脈團也是常用的止血方法，但限于食道靜脈曲張的患者，且在10%～20%的患者中引起嚴重的并發癥，總的死亡率達到2%。盡管80%的EGVB 患者經內科治療可以控制出血，但仍有20%的患者內科治療后出血不能控制，而且近2/3 的患者在1～2年內發生再次大出血，特別是胃底靜脈曲張破裂出血時，內鏡治療很難湊效，這時往往需要外科手術治療來挽救患者的生命。

外科治療門靜脈高壓癥始于19 世紀后期，開始采用分流術降低門靜脈壓力，減少出血，但遠期的進行性肝功能衰竭、肝性腦病的發生，使得這種方法受到質疑。20世紀70～80年代間，斷流術開始用于門靜脈高壓引起出血的治療，因其急診控制出血效果好、肝功能損害輕、肝性腦病發生率低而得以廣泛應用。但同期內鏡技術也開始廣泛應用于控制出血并取得成功，在很大程度上取代了外科手術。90年代起肝移植和經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）用于門靜脈高壓癥的治療，是外科治療手段的主要進展。

3.2.1 TIPS 目前應用較廣泛的一種降低門靜脈壓力的方法，能明顯降低再出血的風險，卻能增加肝性腦病的發生率，而且TIPS 治療后引起支狹窄和堵塞的缺點，故更適用于內科治療不能控制出血而又備行肝移植的患者。

3.2.2 分流術 包括全分流術和選擇性分流術。我國已放棄傳統門-腔靜脈全分流術，主張“限制性門腔”、脾腎、脾腔、腸腔等較小口徑的分流術。遠端脾腎靜脈分流術（DSRS）是臨床應用較廣的一類選擇性分流術，90%的EGVB 出血能達到控制，而且90%的入肝門靜脈血得以維持，對日后肝移植的操作影響較小，故國外應用較多。但其手術操作復雜，適應癥選擇嚴格，在我國開展較少。在我國，有人主張操作相對簡單的近端脾腎靜脈分流術，適應癥選擇較廣，術后再出血率及肝性腦病發生率也低。

3.2.3 斷流術 因手術操作簡單、止血效果確切、術后肝功能衰竭和肝性腦病發生率低等優點而成為我國治療肝硬化門靜脈高壓癥EGVB的主要方法，但術后再出血率高是其主要缺點。另外，斷流術易導致腹腔內廣泛粘連、門靜脈系統易形成血栓，均影響日后肝移植的進行，甚至使患者失去肝移植條件。在歐美國家很少主張施行該手術，但在我國已經成為治療EGVB的主流術式。目前斷流術式有許多改進，最早提倡徹底斷流（Sugiura手術），后逐漸倡導賁門周圍血管離斷術、選擇性斷流術等，減少了斷流術后引起的嚴重并發癥。

3.2.4 肝移植 理論上講，肝移植是治療肝硬化門靜脈高壓癥最理想的方法，可以達到標本兼治的效果，但供肝來源緊張、費用昂貴、終身免疫治療等缺點使得肝移植在臨床實際應用中受到限制。目前肝移植的主要適應癥并非EGVB，而是終末期肝病病人。并非所有的肝硬化病人均需要肝移植治療，Child-Pugh A、B 級的病人即使合并大出血，也非肝移植指證，而Child-Pugh C 級是肝移植的絕對指證。目前，終末期肝病評分系統（MELD）的建立，進一步規范了肝移植指證的選定、供肝的合理分配、乃至肝移植工作的有序開展。

3.2.5 中醫辨證治療 EGVB 屬中醫血證范疇[9]，病機概括為火盛和氣虛兩方面，常因黃疸、脅痛、鼓脹遷延不愈，加之外邪侵襲，而致肝火犯胃，瘀熱內阻，迫血妄行；脾氣虛弱，統血失常，血不循經，血溢于脈外而致嘔血或便血。辨證分型大致有熱（胃熱、血熱、濕熱、肝火犯胃）、虛（脾氣虛、胃陰虛、脾胃虛寒、氣陰兩虛、氣衰血脫）、瘀（血瘀、瘀血阻絡、氣滯血瘀等）。中醫治療原則是止血補血、清熱瀉火、補氣攝血。大量臨床實踐及研究證實，不論是單味中藥，還是專方，對EGVB 的療效是肯定的。中藥及其提取物在止血、活血、降低門靜脈壓力、縮短凝血時間、降低毛細血管通透性等方面，均顯示出確切療效。如今，中藥給藥途徑多樣，不但可口服、靜脈給藥，也可內鏡下噴灑、作為硬化劑注射、中藥洗胃等，均能起到積極的止血功能。中醫藥治療肝硬化門靜脈高壓癥伴發的EGVB已顯現出明顯的優勢及潛在的價值，許多研究表明中醫藥治療可使部分早期肝硬化逆轉，在一定程度上可預防門靜脈高壓引起的大出血的發生。

3.2.6 中西醫結合外科治療 肝硬化、門靜脈高壓癥并發EGVB 的中西醫結合外科治療理念在于外科手術治療基礎上的中醫辨證施治，包括止血中藥的局部應用、服用通里攻下中藥清理消化道積血以防止或減少肝性腦病的發生、降低門靜脈壓力中藥的使用等諸方面。臨床實踐表明，中西醫結合外科治療肝硬化門靜脈高壓癥伴發的EGVB療效確切，應用前景廣闊。

3.3 中西醫結合外科治療肝癌 肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國發病率和死亡率位列各類腫瘤的第三位，而且肝癌多發于中壯年男性，嚴重威脅著人民群眾的身體健康。在我國，肝炎病毒（HBV、HCV）感染是肝癌發生最主要的原因，其中又以HBV 感染最常見。慢性乙型肝炎-肝硬化-肝癌是HBV 感染后肝臟的主要病理過程，臨床上85%肝癌發生在肝硬化基礎上。我國是肝癌高發區，同時我國開展肝癌研究的時間較久，經過半個多世紀的努力，我國在肝癌基礎研究及臨床治療方面均取得了長足進步，特別是隨著各種肝癌治療新技術的開展及新藥物的開發使用，使得肝癌治療手段多樣化，由最初的單一手術治療發展到手術、放療、化療、介入、免疫、生物治療以及中醫藥治療等多種方法聯合治療，進一步提高了肝癌的療效。

中醫最早在《難經》中就有關于肝癌的記載。肝癌屬中醫肝積、積聚、鼓脹、黃疸等范疇[10]，臨床上常分為六型：肝郁氣滯、氣虛血瘀、脾虛濕困、肝膽濕熱、肝腎陰虛和氣陰兩虛。病機上多認為肝癌是由肝氣郁結、氣滯血瘀、氣血不暢、血行受阻等因素日積月累而成；也有人認為肝癌系脾胃病所致，多因正氣不足、邪氣居留致脾虛致病，表現為本虛標實，脾虛癥是肝癌常見的表現。熱毒也是肝癌常見病機之一，邪毒、郁火、痰飲熱毒等在一定條件下相互聚積而成肝積。根據中醫“正虛致癌”、“肝體陰而用陽”、“肝腎同源”以及“腎為先天之本”等理論，提出“肝腎陰虛”是肝癌發病基礎的假說。隨著對肝癌病機認識的深入，認為正氣虛損是原發性肝癌發生發展的內在因素，癌毒內生是原發性肝癌發生發展的病理基礎。

中醫藥對肝癌的治療可以概括為整體治療和局部治療兩個方面，整體治療包括辨證施治和辨病施治，局部治療包括體內局部治療和體外局部治療。長期的臨床實踐證明，在中醫理論指導下的辨證施治對于肝癌的治療具有肯定的療效，辨證施治常用的治療方法包括扶正固本、活血化瘀、軟堅散結和清熱解毒，而健脾理氣法又是治本之法。辨病施治也是前肝癌治療中常采用的措施，主要包括兩方面的內容：一是以單方治療肝癌，而并不講究肝癌的證型如何；二是以單味中藥或其提取物（有效成分）專門用于治療肝癌。體內局部治療主要指中藥經肝動脈介入治療；而體外治療主要是用中藥外敷以緩解晚期腫瘤患者的疼痛，減輕局部癥狀，提高生活質量和延長生存期，在臨床上應用較廣泛。

中西醫結合是我國的特色和優勢，我國從上世紀50年代就開展了中西醫結合防治肝癌的研究，已經取得了很大成就[11]。但與現代醫學相比，中西醫結合治療肝癌還處于從屬地位，臨床治療的多屬中晚期肝癌，或者參與術后輔助治療，常見的治療方法有中藥配合全身化療、放療、免疫治療和生物治療等，中藥經肝動脈的介入治療、腹腔化療、瘤體內注射等也陸續開展。我國目前提及的中西醫結合治療均屬中西醫結合內科治療范疇，更多的是配合西醫的外科手術、介入治療和放化療等，而非實際意義上的中西醫結合外科治療。

中西醫結合外科治療肝癌仍倡導以手術治理為主、其他綜合治療為輔的原則。盡管在上世紀50年代我國已經開展規則性肝切除，但由于我國肝癌患者常合并嚴重的肝硬化、晚期病例多、術后易復發等因素，導致我國肝癌治療缺乏統一規范。在國內一些醫療機構，肝癌治療選擇極不規范，應該手術的病例被選擇介入治療或其他治療，而不適合手術的病例又被手術切除。為此，我國在2009年首次制定了《原發性肝癌規范化診治的專家共識》[12]，以期規范肝癌治療標準，但從目前臨床實際情況看，效果并不樂觀。

3.3.1 肝癌的外科治療 肝癌的外科治療包括肝切除和肝移植，隨著對肝臟解剖、病理生理、細胞功能的深入研究以及多個肝功能評價體系的建立，肝癌外科治療的適應癥選擇更加科學規范，肝癌外科治療的效果更加明顯，安全性更高，迄今外科治療仍然是安全有效的首選治療。

3.3.2 肝癌的非手術治療 肝癌非手術治療方法眾多，包括各種介入治療、化療、放療、生物治療、中醫中藥治療等，是目前肝癌治療多樣化的根本原因所在。射頻或微波消融、肝動脈插管化療（TACE）是肝癌非手術治療的首選，消融可以達到根治小肝癌的目的，而TACE既能用于發現早期病灶或多發病灶，又能減小腫瘤體積以利二期手術切除，TACE聯合中藥灌注化療是中西醫結合治療肝癌的一個典范，效果明顯優于單純西藥栓塞化療。

由此可見，中醫藥治療肝癌歷史雖長，卻一直處于從屬地位；經過半個多世紀的努力，肝癌外科治療方法不斷進步，但對中晚期肝癌療效不確切；中西醫結合外科在治療肝癌方面既能局部切除治療，更能整體調理機體，取中西兩法之長處，補二者之不足，相得益彰，必將提高肝癌治療效果。

3.4 中西醫結合外科治療脾功能亢進癥 脾功能亢進癥（脾亢）是肝硬化失代償期主要的并發癥，臨床表現為脾腫大、血細胞減少和貧血等，因血小板減少、靜脈曲張而致反復出血，治療上主要選擇脾切除、脾動脈栓塞術和脾消融。脾亢屬中醫癓瘕、積癥、痞塊等范疇[13]，主要成因是正氣虧虛，臟腑失和，肝氣郁結，濕熱痰濁，氣滯血瘀停聚日久，結聚痹塞而成。正虛血瘀、虛實夾雜為病機特點，臨床常分為肝郁脾盛、氣滯血阻、氣結血瘀、正虛瘀結等型，主要治則為補虛化瘀。中西醫結合外科治療脾亢的常用方法有：（1）脾切除術：不論是開腹脾切除，還是腹腔鏡下脾切除，都是治療脾功能亢進的根本方法，附加門奇斷流或門體分流術也是治療門靜脈高壓癥伴發EGVB 的常用方法。脾切除圍手術期給予益氣健脾活血中藥能明顯改善肝功能、減輕門靜脈高壓、早期促進腸功能恢復、顯著減少術后各類并發癥（如術后門脈系統血栓形成、預防和控制感染等）的發生[14]。（2）脾部分栓塞術（PSE）：對于肝功能Child-Pugh C級，或全身狀況差不能耐受手術的患者，PSE 是治療脾亢的補充辦法。但由于PSE術后并發癥多、脾亢復發率高、遠期療效不確定等缺點，臨床應用受到限制。有報道采用PSE 結合益氣健脾活血中藥治療脾亢，效果好于單純PSE 治療[15]。（3）脾臟消融治療：是近幾年開展起來的治療脾亢的新技術，臨床報道逐漸增多，但僅限于少數幾家醫療機構。由于開展時間短，遠期療效尚難評估。

總之，中西醫結合外科治療肝硬化及其并發癥既有理論基礎，又有臨床實踐經驗，是值得深入探索的一條途徑。同時我們也必須清醒地認識到目前中西醫結合存在的不足，即基礎研究薄弱、中醫辨證及療效評價缺乏客觀標準、對高層次主西醫結合的認識不足等。迄今仍有學者簡單地將中藥加西醫治療認為是中西醫結合，將中藥加手術治療認為是中西醫結合外科，這些是對中西醫結合最膚淺的認識。只有深入領會中西醫結合的內涵，從細胞、分子水平探索中西醫結合的途徑，是實現高層次中西醫結合外科發展的必經之路。

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