丙泊酚預處理減少胃腸鏡檢查術中依托咪酯所致肌陣攣

金運敏，劉 驥，王永光，陶玲云，晉 輝，金俊卿，劉曉靜，陳雪薇

丙泊酚預處理減少胃腸鏡檢查術中依托咪酯所致肌陣攣

金運敏1，劉 驥2，王永光2，陶玲云2，晉 輝2，金俊卿2，劉曉靜2，陳雪薇2

目的：觀察丙泊酚預處理對減少依托咪酯全麻誘導時肌陣攣的作用。方法：60例靜脈全麻下行胃腸鏡檢查患者,隨機分為觀察組（A組）和對照組（B組），A組靜注依托咪酯0.15～0.3mg/kg前先靜注丙泊酚0.6mg/kg，B組不用。結果：A組無1例出現肌陣攣，B組出現21例(P＜0.01)；兩組間組內MAP、HR、RR、SpO2各值，以及兩組手術時間、呼喚睜眼和定向力恢復時間相比，差異均無統計學意義。結論：0.6 mg/kg的丙泊酚預處理，能明顯減少依托咪酯全麻誘導時肌陣攣，不影響麻醉效果，不增加麻醉副作用。

丙泊酚；依托咪酯；肌陣攣；胃腸鏡檢查

依托咪酯是一種短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，起效迅速，對呼吸循環影響小，非常適合用于全身麻醉時的麻醉誘導，尤其是對有心肺疾病患者。依托咪酯乳劑取代水劑后，靜脈炎、溶血、注射痛等不良反應明顯減少[1]，但引起的肌陣攣發生率高。作者對30例胃腸鏡檢查患者在使用依托咪酯全麻誘導時預注小劑量丙泊酚，觀察其對抑制依托咪酯肌陣攣的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 60例擬在靜脈全麻下行胃腸鏡檢查患者,無神經系統疾病，近期未使用鎮靜或阿片類藥物，ASAⅠ～Ⅲ級，男35例，女25例；年齡（47±17）歲，體重（66±15）kg，身高（164±11）cm。隨機分為觀察組（A組，n=30）和對照組（B組，n=30）。

1.2 麻醉方法 麻醉前建立靜脈通路，持續輸注乳酸鈉林格液，速率為15mL/（kg·h）。常規鼻導管吸氧，惠普多功能監護儀（德國HPM3046A）監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度。均不用術前藥，誘導時A組靜注0.6mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號11003141），然后靜注0.15～0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號20110301），B組直接靜注靜注0.15～0.3 mg/kg依托咪酯，于30～60 s注射完畢，直至患者睫毛反射消失，使用微量泵將丙泊酚以5.5 mg/（kg·h）泵注濃度維持麻醉。

1.3 觀察指標 ⑴麻醉前、麻醉誘導后0 min、1min、5min、10min時的血壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈氧飽和度（SpO2）。⑵觀察靜注依托咪酯后肌陣攣發生情況及肌陣攣嚴重程度。肌陣攣程度分級：0級，沒有肌陣攣；1級，輕度肌陣攣(身體某一部分微小的運動，如僅有腕部顫動)；2級，中度肌陣攣(僅有單個肢體顫動，如前臂、肘和肩關節的活動)；3級，重度肌陣攣（多于一個肢體的全身性肌陣攣）[2]。⑶觀察手術時間、停藥后呼喚睜眼和定向力恢復時間。⑷觀察呼吸暫停、惡心嘔吐等不良反應發生情況及麻醉滿意度。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 12.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組性別比、年齡、身高、體重等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 生命指征 兩組各時間點MAP、HR、RR、SpO2值組間相比、組內與麻醉前相比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各時間點MAP、HR、RR、SpO2的變化(n=30±s)

表1 兩組患者各時間點MAP、HR、RR、SpO2的變化(n=30±s)

指標MAP(mmHg)麻醉誘導后（min）組別A組B組A組B組A組B組麻醉前84.4±12.9 83.6±11.7 80.2±13.6 78.7±11.7 98.1±1.4 97.9±1.7 1 5 HR（次/min）SpO2(%) 0 81.6±11.2 81.5±11.7 82.9±10.1 81.7±12.6 97.4±2.5 98.0±1.8 82.8±10.0 82.9±12.0 81.9±10.7 80.6±12.7 97.8±1.9 97.5±2.4 83.1±11.3 83.0±12.6 79.8±9.8 80.1±15.2 98.4±1.5 98.6±1.5 10 84.6±10.9 84.1±9.8 80.8±9.5 79.0±15.4 98.5±1.5 98.1±1.9

2.3 麻醉效果 兩組手術時間、呼喚睜眼時間、定向力恢復時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2兩組患者手術時間、呼喚睜眼時間、定向力恢復時間比較(n=30，m in，±s)

表2兩組患者手術時間、呼喚睜眼時間、定向力恢復時間比較(n=30，m in，±s)

組別A組B組手術時間5.0±1.7 4.9±1.8呼喚睜眼時間7.2±2.6 7.3±1.3定向力恢復時間8.6±1.3 8.5±2.0

2.4 肌陣攣發生情況 A組無1例出現肌陣攣，B組出現21例（70%），其中輕度11例，中度7例，重度3例，兩組差異有極顯著意義（P＜0.01）。

2.5 不良反應 兩組均未出現呼吸暫停、術中知曉、惡心嘔吐等不良反應，術畢所有患者自我感覺舒適，麻醉滿意。

3 討論

依托咪酯與異丙酚同為快速、短效靜脈麻醉藥,靜注后30～60 s起效，半衰期短，反復使用無蓄積，停藥后恢復迅速。和異丙酚相比，依托咪酯不僅誘導和蘇醒快，對呼吸循環影響輕微，尤其適用于有心血管疾病患者和年老體弱患者。作為麻醉誘導劑依托咪酯明顯優于丙泊酚[3]。有文獻報道，依托咪酯能降低顱內壓，減輕腦缺血缺氧性損害，對腦具有保護作用[4]，因而廣泛應用于臨床。不足的是，單獨使用依托咪酯，肌陣攣發生率高達50%～80%[5]。如果采取一定措施有效解決這一問題，依托咪酯是一個很好的全麻誘導藥。已有研究證明，咪達唑侖、阿片類藥、肌松藥等能減少依托咪酯發生肌陣攣[6-10]。丙泊酚預處理抑制依托咪酯肌陣攣還未見報道。本觀察結果表明，在依托咪酯誘導時采用小劑量丙泊酚預處理也可避免肌陣攣發生，未出現呼吸暫停、術中知曉、惡心嘔吐等麻醉相關副作用，手術時間、呼喚睜眼時間、定向力恢復時間無明顯區別。此外，兩組間的血壓、心率、呼吸頻率、脈氧飽和度也無明顯變化，說明預注劑量的丙泊酚對循環和呼吸系統的沒有明顯影響。術畢所有患者自我感覺舒適，麻醉效果好。

依托咪酯引起肌陣攣的機制目前尚不明確。有研究認為，可能是由于大腦皮質被抑制使皮質下結構脫抑制所致，而與腦電圖上癲癇樣放電無關，主要是中樞性誘發所致，且呈劑量相關性[11]。王新華等[12]通過動物實驗研究，提出依托咪酯引起肌陣攣的可能機制是，依托咪酯到達腦內黑質、紋狀體等部位，并與這些部位的內源性多巴胺競爭多巴胺受體，而產生競爭性抑制作用，因而引起類似于內源性多巴胺減少的癥狀，表現為肌陣攣。本觀察結果顯示，直接靜注依托咪酯，可使70%的患者發生肌陣攣，與以往的報道結果基本一致[5]。而預注小劑量的丙泊酚沒有出現1例肌陣攣。有報道稱，當癲癇持續狀態用傳統療法治療失敗或不能耐受時，丙泊酚是有效的替代治療藥。大劑量丙泊酚可以終止許多患者癲癇持續狀態，且麻醉效應很快恢復,沒有明顯副作用[13]。丙泊酚對依托咪酯肌陣攣的抑制作用是否與其抗癲癇作用有關尚不清楚，因為依托咪酯并不產生癲癇樣腦電活動，其作用機制有待進一步研究。值得一提的是，丙泊酚對呼吸和循環有明顯的抑制作用[3]，本研究中，小劑量的丙泊酚對呼吸和循環的影響很小，其在減少依托咪酯所致的肌陣攣的同時，并不掩蓋依托咪酯對呼吸及循環系統影響小的優點。因此，預注小劑量的丙泊酚，對合并有心肺疾病患者是安全的。總之，丙泊酚預處理能明顯減少依托咪酯全麻誘導時的肌陣攣，誘導過程平穩，麻醉效果好，不增加麻醉副作用，這種藥物搭配的全麻誘導方式值得臨床借鑒。

[1]Doenicke A，Roizen MF，Nebauer AE，et al.A comparison of two formulations for etomidate，2-hydroxypropyl-beta-cyclo-dextrin (HPCD)and propylene glycol[J].Anesth Analg，1994，79(5): 933-939.

[2]Guler A，Satilmis T，Akinci SB，et al.Magnesium sulfate pretreat?ment reduces myoclonus after etomidate[J].Anesth Analg，2005，101(3):705-709.

[3]曾因明，鄧小明，劉進，等.依托咪酯臨床應用指導意見[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29(3):382-385.

[4]樓小侃，嚴美娟，徐建林，等.異丙酚和依托咪酯全麻誘導對重癥顱腦損傷患者腦氧代謝的影響[J].中華急診醫學雜志，2005，1 (5):417-420.

[5]Bergen JM，Smith DC.A review of etomidate for rapid sequence in?tubation in the emergency department[J].J Emerg Med，1997，15 (2):221-230.

[6]廖朝輝，幸標，沈嫻文，等.咪唑安定和芬太尼對依托咪酯所致肌陣攣的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(2):129-131.

[7]Schwarzkopf KR，Hueter L，Simon M，et al.Midazolam pretreat?ment reduces etomidate-induced myoclonic movements[J].An?aesth Intensive Care，2003，31(1):18-20.

[8]趙曉虹，李金寶，鄧小明，等.雷米芬太尼預處理減少依托咪酯所致肌陣攣[J].臨床麻醉學雜志，2008，24(6):482-483.

[9]Hueter L，Schwarzkopf K，Simon M，et al.Pretreatmentwith sufent?anil reducesmyoclonus after etomidate[J].acta Anaesthsiol Scand，2003，47:482-484.

[10]張治明，李洪濤.誘導前注射不同劑量維庫溴銨對依托咪酯誘發肌陣攣的預防效果[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(3):255-256.

[11]Doenicke AW，Roizen MF，Kugler J，et al.Reducingmyoclonus af?ter etomidate[J].Anesthesiology，1999，90(1):113-119.

[12]王新華，劉樹孝，王景陽，等.依托咪酯引起肌震顫與腦內多巴胺受體關系的實驗研究[J].中華麻醉學雜志，1991，11:144-148.

[13]Parviainen I，Uusaro A，K lvi inen R，et al.Propofol in the treat?ment of refractory status epilepticus[J].Intensive Care Med，2006，32(7):1075-1079.

（收稿：2011-10-08 修回：2011-12-20）

（責任編輯 李文碩）

R971+.5

A

1007-6948(2012)02-0193-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.02.034

北京市垂楊柳醫院暨北京微創醫院1.麻醉科；2.微創中心（北京 100022）