關節鏡下治療不同程度軟骨退變療效觀察

牟廣韜，閆永海

1.天津南開醫院（天津 300100）

2.甘肅省中醫院白銀分院（甘肅 730900）

退行性膝關節病是一種中老年常見病和多發病, 患膝疼痛、腫脹、活動受限, 嚴重影響患者的生活質量。隨著老齡化的進程和體重指數的增加, 發病率越來越高。膝關節骨性關節炎已成為導致老年人殘疾最主要原因，60 歲以上老年人患病率高達78.5%[1]。近年來，關節鏡下關節清理術治療膝骨關節炎得到廣泛運用，大大提高了對該病的治療效果。膝關節鏡可以直接了解膝關節功能障礙與膝關節紊亂的部位及程度, 同時鏡下清理膝關節腔內病變組織, 具有創傷小、恢復快、效果良好等特點[2]。我院2007年6月—2008年2月對38 例不同程度軟骨退變患者，應用關節鏡下膝關節清理術治療膝骨性關節炎，現將觀察結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例，男14例，女24例；左膝23例，右膝15例；年齡45～72歲,平均57歲，根據Kellgren-Lawrence分級法進行分級，I度4例，II度20例，III度12例，IV度2例。

1.2 手術方法 患者仰臥位,腰麻。檢查順序: 髕上囊和髕股關節、內側溝、內側室、髁間窩、外側室、外側溝、后間室。首先清理增生的滑膜組織, 術中有選擇地刨削充血水腫增生的滑膜絨毛, 按順序進行磨損關節面修整成形, 切除修整損傷的半月板,松解黏連組織, 清除病理性軟骨。對有軟骨下骨暴露處用克氏針進行鉆孔減壓。最后用生理鹽水沖洗膝關節腔?？p合皮膚后膝關節腔內注射透明質酸鈉2 mL。術后患膝加壓包扎,患肢抬高, 常規預防感染。術后第2 d 鼓勵患者行功能練習(主要為股四頭肌萎縮肌力恢復練習) , 術后10 d負重行膝關節屈伸功能練習, 術后兩周拆線。

1.3 評價標準 術前采用Kellgren-Lawrence 分級方法[3]對患者膝骨關節炎進行分級，采用Lysholm膝關節功能評分法[4]，分別近期(術后2年內)及遠期(2年以上)對患者手術的膝關節功能進行評定比較。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 11.5統計軟件進行分析。臨床連續變量呈正態或接近正態分布的采用t檢驗，不呈正態分布的采用非參數檢驗(z 值)。認為P＜0.05有統計學意義。

2 結果

術中關節鏡檢查，見本組病例關節內滑膜組織均有不同程度增生,嚴重程度和關節腫脹程度正相關,術后1～2 周均可獨立下床活動，均無關節內血腫，傷口感染及深靜脈血栓形成等并發癥發生。本組病例術后綜合評估: 2年內優良率77% , 2年以上優良率60%。關節軟骨退變I、II、III、IV 度患者近期（2年以內）優良率分別為100%、75%、66%、50%，遠期（2年以上）優良率分別為100%、70%、58%、0%。I 度II 度III 度關節軟骨退變病例中近期（2年以內）與遠期（2年以上）優良率無顯著性差異, 但IV度關節軟骨退變病例中2年以上的優良率明顯降低, 與近期療效相比, 差異顯著(P＜0.05)。其中IV度關節軟骨退變病例2例，于術后2年全部行全膝關節表面置換。

3 討論

膝關節骨性關節炎是以關節軟骨損害, 關節邊緣骨刺生成為主要病理特征的一種退行性病變。臨床上主要以受累關節的疼痛，腫脹，活動受限、負重行走困難，晚期肥大變形等表現為特點。目前對該病的治療，僅僅是緩解關節退變的進程和減輕臨床癥狀。

關節鏡清理術盡管是一種姑息性手術，但大部分患者的膝關節癥狀和功能有所好轉且近期效果是肯定的。關節鏡下膝關節清理術在效果上具有如下特點：⑴可以切除或修整破裂的半月板，去除軟骨磨損后的碎屑，去除限制關節活動的骨贅，從而清除關節內的致痛因子，緩解患者疼痛。同時，該手術還可以解除關節的絞鎖因素，糾正關節的功能紊亂，從而使炎癥過程的惡性循環被阻斷；⑵關節鏡下清理術治療骨性關節炎改善了患者關節內環境，改善了軟骨的營養供給。在本組病例中，針對患者有外側支持帶攣縮的骨性關節炎的情況，在關節鏡下清理的同時作了外側支持帶松解，這樣就使髕股關節對合不良所致的應力失衡的現象得到有效控制，阻止髕股關節軟骨面的進一步磨損，增加髕骨活動度，改善疼痛癥狀及關節伸屈功能。 同時，對于不穩定的骨贅，為防止繼發成游離體，應常規取出。游離體的取出應遵循先小后大、發現一個取出一個的原則, 盡可能取盡。骨贅不引起疼痛, 只有在影響關節活動和可能脫落時才需切除, 尤其是關節外骨贅不宜切除。本組病例中游離體取出的關節，癥狀均明顯改善。

膝關節骨性關節炎的病理改變主要是關節軟骨的退行性改變和滑膜的慢性增生性炎癥, 先是負重關節軟骨對此病的診斷, 的退變, 含水量減少, 黏彈性降低, 抗撞擊、抗磨損能力下降, 軟骨纖維產生裂縫和軟骨瓣, 最后發展為關節表面軟骨脫落[5]。盡管X線片上關節間隙狹窄、骨硬化、骨贅等對膝關節骨關節炎的診斷有重要意義,但X 線征象與臨床表現之間常缺乏對應關系。早期軟骨的損壞在X 線片上不能表現出來, 通過關節鏡檢過程對膝關節診斷、評估和預后，具有很強的指導意義。本組有3例X 線片顯示正常,但具有骨關節炎的典型臨床表現,經關節鏡證實均有Ⅰ-Ⅱ度軟骨退變及滑膜增生。因此,單以X 線片診斷和評估骨關節炎有較大的片面性,而關節鏡則利于早期.準確的診斷。同時,骨關節炎得到及時的治療。

關節鏡下清理術雖不能完全去除其病因及恢復其正常的解剖結構, 但可清除關節內致病的病損組織和炎性介質, 從而切斷了骨性關節炎的惡性循環, 對治療骨性關節炎 具有肯定的療效。本組病例術后綜合評估顯示, 2年以上的術后療效優良率低于2年內的優良率, 且IV度關節軟骨退變的關節鏡下清理術，療效明顯不如I、II、III度的病例。但是其對于I 度的關節軟骨退變，診斷意義遠遠大于其治療意義，這與Mosely[6]和Jackson 等[7]研究結果一致。因此, 我們認為，關節清理術短期療效良好; 關節軟骨退變越早期,手術療效越滿意; 對于IV 度關節軟骨退變的老年骨性關節炎患者, 關節鏡下清理術的遠期療效不理想。 關節周圍軟組織有化膿性炎癥、關節活動明顯受限者、有明顯側副韌帶損傷或關節囊破裂者、關節灌注液會發生外溢, 為關節鏡手術的相對禁忌證。對于此類患者,綜合物理治療、藥物治療及關節置換手術，可能獲得臨床滿意療效。

鏡下清理術具有創傷小、并發癥少、恢復快、可重復等優點, 對早期骨關節炎有良好的療效, 對晚期骨關節炎可緩解癥狀, 推遲關節置換時間。由于關節清理術是減輕癥狀、延緩病情進展、改善功能,而不是根治, 所以要有充分的認識。治療方式應根據個體軟骨損傷情況進行個體化治療, 嚴格掌握適應證, 才能提高療效。

[1]成功，錢東陽，白波，兩種方法治療膝骨性關節炎的臨床療效對比[J]. 白求恩軍醫學院學報，2009, 7(3): 153-155.

[2]王建華. 透明玻璃酸鈉在膝骨性關節炎關節鏡術后的應用[J]. 中國現代醫藥雜志, 2009, 11(11): 100-101.

[3]Guermazi A, Hunter DJ, Roemer FW.Plain radiography and mag?netic resonance imaging diagnostics in osteoarthritis: validated stag?ing and scoring [J]. J Bone Joint Surg Am, 2009,91(1):54-62.

[4]Kendall NS, Hsu SY, Chan KM.Fracture of the tibial spine in adults and children. A review of 31 cases [J]. J Bone Joint Surg Br, 1992,74(6):848-52.

[5]吳繩國, 關節鏡下關節清理術治療膝骨關節炎療效探析[J]. 亞太傳統醫藥,2010,11(6):125-126.

[6]Moseley JB,Malley K,Petersen NJ, et al. A controlled trial of ar?throscopic surgery for osteoarthritis of the knee [J]. N Engl J Med,2002,347(2):81-88.

[7]Jackson RW, Dieterichs C. The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degen?eration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up [J]. Arthroscopy,2003,19(1):13-20.