循證醫學在內分泌及代謝病臨床教學實踐中的應用與思考

許振波

（北華大學附屬醫院 內 分泌科，吉林 吉 林132011）

循證醫學（Evidence－based medicine，EBM）是指遵循科學依據的科學，國外學者將其定義為：明確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，對患者做出醫療決策［1］。最佳研究證據是循證醫學的核心問題。自20世紀80年代初循證醫學概念引入我國后，在臨床實踐、醫學繼續教育、學術活動、科學研究等方面得到廣泛應用。由經驗醫學向循證醫學轉變已成為臨床醫學發展的趨勢，目前一些國內外醫學組織的內分泌與代謝疾病防治指南都是建立在循證醫學證據的基礎之上。Shin等［2］將循證醫學課程與傳統醫學教學方式比較，發現前者的畢業生在掌握高血壓的最新診斷、處理能力上明顯優于后者，這與醫學生畢業后在臨床實踐中能夠應用EBM方法，不斷自我吸收和更新知識密切相關。循證醫學對如何成為稱職的醫生提出了更高的要求［3］。在臨床教學中如何適當地引入EBM的概念和方法，引導學生主動處理醫療實踐和醫學研究中出現的各種未知事物是臨床教師所面臨的新課題。

傳統的醫學教學模式存在以下不足：臨床學科的教學以集中理論授課為主，臨床實習時間短，直接獲取臨床經驗的渠道窄，缺乏獨立診療的機會，導致學生理論強，實踐弱；臨床帶教教師的醫療水平不同，限制學生臨床經驗的獲得。循證醫學的實踐方法包括以下幾方面：（1）確定臨床實踐中的問題：綜合分析病人的病史、臨床表現和實驗室檢查結果提出臨床確實存在并亟待解決的問題；（2）文件檢索：根據提出的臨床問題，收集相關的文獻資料，尋找目前最好的臨床研究證據；（3）文獻評價：應用流行病學及EBM質量評價標準對收集的相關文獻，從證據的真實性、可靠性、適用性及臨床價值作出具體評價，得出確切結論；（4）應用最佳證據，指導臨床決策；（5）檢測臨床決策，提高醫療水平：在臨床實踐中對臨床決策進行檢驗與評價，總結經驗教訓，達到提高學術水平。與傳統醫學比較循證醫學更注重學生學習能力的培養，使學生由被動接受知識的傳授轉變為主動對知識的探索。

1 EBN在內分泌及代謝性疾病中的應用

我們處在科學技術快速發展的時代，內分泌及代謝性疾病與其他臨床學科相比起步晚，但發展迅速，隨著人們對內分泌及代謝性疾病的病因、發病機制等認識加深，不斷提出新的診斷標準、診療措施和治療原則，要求醫學生及臨床醫生必須不斷學習，及時更新知識，交流醫療經驗，掌握最新的診療技術，為病人提供優質服務。而EBM重在學習能力的培養，注重學生積極性與主動性的調動，在教學中營造出教、學互動的氣氛，改變學生在學習中的被動地位，由被動地獲取知識轉變為對知識的主動探索，使學生養成不斷學習的習慣，接受知識更新的挑戰。

為確保在內分泌及代謝疾病教學中建立循證醫學教學模式，我們首先加強帶教教師循證醫學培訓，提高師資素質，不但要求教師有扎實的醫學理論基礎和專業技能，豐富的臨床經驗，而且要掌握一定的流行病學和統計學知識，文獻檢索能力，提高歸納、分析和總結的能力；其次進入臨床實習階段的醫學生，要獨立進行病史的采集、體格檢查、醫療處理等日常醫療活動，帶教教師行使指導、協助及監督職責；第三由實習醫生提出在日常醫療中發現的問題，并通過文獻檢索方式先自行尋找解決方法或答案；第四由帶教教師進行點評和小結，提出最佳解決方案，具體方式采取病例討論、教學查房和講座。例如為掌握2型糖尿病患者治療方案的選擇，要求學生根據病人的病史、體格檢查及輔助檢查結果提出臨床診斷，在診斷明確后思考以下問題：（1）如何治療糖尿病，使學生了解糖尿病治療總的原則；（2）明確糖尿病對人體的危害及治療糖尿病的治療目標；（3）確定臨床治療方案。為解決這些問題，通過檢索相關文獻，如英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并發癥研究（DCCT）等表明：降低血糖可減少糖尿病相關微血管并發癥；再通過查閱有關糖尿病防治指南結合病人的臨床特征（如年齡、體重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并發癥及以往治療的情況等）提出降糖治療方案，并由帶教教師組織學生討論，以循證為依據，以獲得最大臨床益處為目標，達成共識并實施。

2 EBM在內分泌及代謝疾病教學實施中存在的問題

在理論學習階段，醫學本科生并沒有系統地接受循證醫學訓練。以常見病糖尿病為例，目前糖尿病治療方案的選擇以糖尿病防治指南為依據，而各種臨床指南，如國際糖尿病聯盟（IDF）、美國糖尿病協會（ADA），以及中國糖尿病防治指南都是建立在循證醫學證據的基礎之上，其內容依靠新證據不斷完善、修正。在教科書每4年再版1次，系統地闡述了糖尿病的病因、發病機制、診斷及治療，但內容往往滯后于臨床指南，學生未接過觸糖尿病防治指南，進入臨床實習后，對新環境的不適應，實習時間有限，實習任務繁重，學生往往走捷徑，直接接受教師的經驗和意見，缺乏主動獲取知識的興趣。針對上述問題，帶教教師可選擇一具體糖尿病病人，以思考題的形式，引導學生通過查找文獻，制定治療方案，并對其解決方案予以講評和肯定，培養學生進行循證醫學實踐的思維與意識。

臨床醫學是實踐性學科，臨床經驗在臨床實踐中還是非常重要的，高年資醫生臨床技能扎實、經驗豐富，有迅速判斷患者的病情和建立診斷的能力，以及判斷患者干預措施可能獲得的效益和風險比的能力。在教學查房中，學生可能會發現當不同的醫生對同一個患者的診斷或治療策略有不同的看法時，常以高年資醫生的意見為主，學生往往習慣接受教師的意見，缺乏獨立思考、解決問題的意識。其實不管是哪一級別的醫生都是以循證醫學做為臨床決策的依據，要做出正確的臨床決策，要求臨床醫生及時更新知識，獲得現有最好的證據。當對臨床診斷或治療存在分歧的時候，可讓學生綜合分析臨床資料，查找文獻，尋找證據，參與討論。

患者的愿望是循證醫學的要素之一，醫生在做出診斷和治療決策時應考慮患者的意愿。例如，2型糖尿病合并糖尿病微血管并發癥的患者，血糖增高明顯，按照以循證醫學為基礎制定的糖尿病防治指南，應選擇胰島素降糖，但病人不接受胰島素治療，與患者的愿望發生沖突，若予口服降糖藥降糖治療滿足患者的愿望卻沒有循證依據。教師要讓學生了解臨床工作的復查性，在尊重患者意愿的基礎上，與患者進行溝通，宣教有關醫學知識，使病人相信科學，相信醫生，自覺接受合理的治療決策，提高其依從性。

在內分泌及代謝疾病臨床教學中滲透循證醫學的概念及方法，引導學生主動處理醫療實踐和醫學研究中遇到的實際問題，建立良好的臨床思維模式，提高學生發現問題，解決問題的能力，為醫學生成長為稱職的臨床醫生打下堅實的基礎。循證醫學雖以科學證據為核心，但與個體醫學經驗并不沖突，臨床經驗的積累醫療實踐有重要作用，如何將二者有機結合，提高診療效果，需臨床醫學教師與醫學生共同努力和不斷探討。

［1］Montori VM，Guyatt GH.What is evidence－based medicine［J］.endocrinol Metab Clin North Am，2002，31（3）：521.

［2］Shin JH，Haynes RB，Johnston ME.Effect of problem－based，self－directed undergraduate education on life long learning［J］.Can Med Assoc J，1993，148：969.

［3］Coppus SF，Emparanza JI，Hadley J，et al.A clinically inteyrated Curriculum in Evidence－based Medicine for just－in－time learning through on－the－job training：The EU－EBM project 1［J］.BMG Med Educ，2007，（7）：46.