19例兒童腎母細胞瘤的CT診斷價值

蔣光仲，吳桂城

(廣西壯族自治區桂林市婦女兒童醫院放射科 541001)

腎母細胞瘤(又名腎胚胎瘤、Wilm′s瘤)是兒童最常見的腎臟惡性腫瘤，占兒童腎臟腫瘤的80%以上。如果早期診斷和早期治療，95%以上的患者能治愈。本文回顧性分析19例經手術、活檢及病理檢查證實為腎母細胞瘤的CT表現，結合相關文獻探討CT對腎母細胞瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 在19例腎母細胞瘤中，其中男11例，女8例，年齡3個月至9歲。因腹部腫塊就診12例，肉眼血尿3例，腹痛、腹脹3例，發熱1例，其中1例患者伴有尿道下裂。

1.2檢查方法 使用美國GE公司雙排螺旋CT掃描儀(CT Prospeed EⅡ)。掃描范圍自膈頂部至髂嵴平面，腫瘤過大加層掃描。層厚、層距均為10 mm,興趣部位加掃5 mm薄層(層厚、層距均5 mm)，掃描前30～60 min口服2%泛影葡胺50～300 mL，不合作患兒掃描前15 min用10%水合氯醛0.5 mL/kg灌腸，最多不超過10 mL。全部病例均進行平掃和增強掃描，造影劑采用非離子型對比劑歐乃派克300 mg/L,劑量按1.5～2.0 mL/kg給予，使用EMPOWERCT高壓注射器(型號：Percupuwcp2001)經肘靜脈注入，注射速率2～3 mL/s。

2 結 果

2.1腫瘤部位 19例病例中檢出腫瘤22個，其中左腎8例，占42.11%(8/19)；右腎8例，占42.11%(8/19)；雙腎3例，占15.89%(3/19)。發生于上極10例，占52.63%(10/19)；下極6例，占31.58%(6/19)；累及全腎3例，占15.79%(3/19)。

2.2腫瘤大小 瘤體大小約4 cm×4 cm×3 cm～17 cm×14 cm×11 cm，其中跨越中線生長1例，占5.26%(1/19)。

2.3腫瘤形態 呈圓形或類圓形17例，占89.47%(17/19)，呈分葉狀2例，占10.53%(2/19)。

2.4腫瘤的密度及邊界 (1)平掃腫瘤密度低于正常腎臟，呈混雜密度17例，占89.47%(17/19)，CT值約6.8～39.2 HU，增強后腫瘤實體部分呈輕、中度不均勻性強化，CT值約56.2～71.5 HU，壞死、囊變部分無強化，顯示更清晰，CT值約7.5～20.3 HU，其中病灶內可見斑點狀和條狀鈣化影3例，占17.65%(3/19)，可見片狀出血2例，占10.53%(2/19)；(2)平掃腫瘤密度與周圍正常腎實質接近2例，占10.53%(2/19)，CT值約38～42.6 HU，增強后均呈輕、中度較均勻性強化，CT值約61～73.2 HU；(3)增強掃描后瘤體邊界顯示更清楚16例，占84.21%(16/19)，瘤體邊界不清，呈浸潤性生長3例，占15.79%(3/19)。

圖1 左腎母細胞瘤，巨大腫塊呈中度不均勻性強化，邊緣清晰，殘腎呈線狀明顯強化，腫瘤跨中線生長

圖2 右腎母細胞瘤，腫塊呈輕度強化，殘腎明顯強化，位于內后方呈新月形改變，腹膜后淋巴結轉移

圖3 雙腎母細胞瘤，腫塊密度不均，內見斑片狀及點條狀鈣化影，腹膜后淋巴結轉移

圖4 腎母細胞瘤肝內轉移

圖5 左腹膜后神經母細胞瘤，巨大腫塊內見多發斑片狀及條狀鈣化影，腫瘤跨中線生長

圖6 右腎中胚層細胞腎瘤，巨大腫塊呈輕、中度不均勻性強化，周圍見增粗迂曲血管影

2.5殘腎形態 (1)殘腎實質明顯變薄，殘腎明顯受壓、移位、變形、旋轉等16例，占84.21%(16/19)。增強掃描后，其中殘腎表現為厚薄不等的新月形顯著強化，與瘤體分界清楚，新月形或環形強化的殘腎位置不定，可位于瘤體的后緣、前緣、內側緣或外側緣11例，占 68.75%(11/16)，呈環形線狀顯著強化5例，占31.25%(5/16)；(2)腫瘤侵及全腎，其正常腎結構完全消失3例，占15.79%(3/16)。

2.6其他 病灶推移、壓迫腹膜后大血管，而無包繞征象13例，占68.42%(13/19)；腎盂、腎盞積水2例，占10.53%(2/19)；病灶可見腹膜后淋巴結轉移3例，占15.79%(3/19)；病灶可見肝轉移1例，占5.26%(1/19)。

圖7 左腎間胚葉細胞腎瘤，左腎體積增大，左腎腫塊呈等密度，邊緣不清

圖8 左腎間胚葉細胞腎瘤，左腎腫塊增強呈不均勻性強化，內見多發中度強化結節影，腫塊邊界清晰

3 討 論

3.1腎母細胞瘤的病理和臨床表現 腎母細胞瘤是兒童腹部最常見的惡性腫瘤，占兒童腎臟腫瘤的80%以上，發病率約為1/10萬，男女發病無明顯差異，多發于為3～4歲[1-3]。腫瘤大多起自腎包膜下腎實質原始胚胎性腎組織，起源于腎外及腎盂罕見[4]。瘤內含有未分化胚芽組織、間胚葉性間質和上皮樣細胞3種基本成分，腎母細胞瘤大體多數呈單個實性瘤塊，腫塊內常見、壞死、囊變區少見出血鈣化等。臨床主要表現為無痛性包塊，部分患兒可出現腹痛、腹脹、血尿、發熱、高血壓等癥狀。雙側腎母細胞瘤可伴發隱睪、尿道下裂等先天性畸形。

3.2腎母細胞瘤的CT特征 (1)腎母細胞瘤的起源和發生部位：多數起源于腎包膜下腎實質，呈膨脹性生長，可有腎盂腎盞積水，腎實質萎縮，腎軸旋轉。 腫瘤多見于單腎，雙腎少見，可發生在腎臟任何一個部位，但以腎上極多見，本病例組腫瘤均起源于腎包膜下腎實質，位于單腎16例，占84.21%，雙腎3例，占15.89%，發生在腎上極10例，占52.63%；(2)腫瘤大小：大部分體積較大，對周圍的血管產生明顯的壓迫推移，但不包繞，很少跨越中線。本病例組病灶推移、壓迫腹膜后大血管，而無包繞征象13例，占68.42%，跨越中線生長1例，占5.26%；(3)腫瘤形狀：腫瘤周圍因常有纖維組織和受壓的腎組織構成的假包膜或披以未破潰的腎包膜，而使腫瘤多數呈邊緣清晰輪廓較光整的圓形或類圓形，少數呈分葉狀。本病例組呈圓形或類圓形17例，占89.47%，呈分葉狀2例，占10.53%；(4)腫瘤密度：平掃多呈低于正常腎臟的混雜密度腫塊，其內常見壞死、囊變區，增強掃描腫瘤呈輕、中度不均勻性強化，壞死囊變區無強化，少數伴出血、鈣化等(圖1～3)。本病例組平掃低于正常腎臟密度17例，占89.47%，其內均見有壞死、囊變區，其中出血2例，占10.53%，出現點條狀、斑片狀鈣化3例，占17.65%；(5)邊緣征：增強后殘余的腎實質呈明顯強化，表現為腫塊周邊 “環形”、“半環形”、 “新月形”高密度影(圖2)。本組病例，出現此征象16例，占84.21%；(6)據報道[5]，約5%～20%腫瘤侵犯腎靜脈及下腔靜脈，有時可出現下腔靜脈癌栓，甚至達右心房。淋巴結轉移以腎門區、下腔靜脈和腹主動脈旁常見。本組病例出現腹膜后淋巴結轉移3例，占16%，肝轉移1例(圖4)，占5.26%。

3.3腎母細胞瘤的鑒別診斷 腎母細胞瘤CT表現部分具有典型特點，但仍有部分CT 表現缺乏特異性，容易與如下疾病的CT表現混淆，造成誤診，需注意進一步鑒別：(1)腹膜后神經母細胞瘤，為腎外腫瘤，對腎臟主要表現為受壓、推移、旋轉，與腎臟交界處呈銳角或分界不清，常跨中線生長，腫瘤的形態多不規則，瘤內鈣化常見，腫瘤常包埋腹膜后大血管，腹膜后淋巴結增大常見，尿兒茶酚胺升高，遠處轉移以骨轉移多見(圖5)；(2)先天性中胚層細胞腎瘤，發病年齡多在3個月以內，CT表現常為較大的實質性腫塊，形態規則，周圍浸潤及遠處轉移較少，當表現為囊實性腫塊，且呈輕、中度強化時，與腎母細胞瘤較難鑒別，但其內多發增粗、迂曲血管影較具特征(圖6)；(3)腎母細胞增生癥，多發于2歲以下兒童，雙腎多見，結節狀低密度影主要位于腎皮質下，腫塊無包膜，增強掃描無明顯強化，少見腎外擴展；(4)腎橫紋肌肉樣瘤，該病罕見，發病年齡多在1歲以內，腫瘤內鈣化較腎母細胞瘤常見，典型的鈣化表現為勾畫腫瘤輪廓的弧線樣高密度影，腎包膜下積液較具特征，具有早期腦轉移的特點[6]；(5)間胚葉細胞腎瘤，本病罕見，與腎母細胞瘤難鑒別，但增強掃描腫瘤內多發中度強化結節較具特點(圖7～8)；(6)腎細胞癌，多發生在成年人，兒童少見，腫塊中等大小，邊緣不清，瘤內鈣化常見，易有血尿、腰痛。

[1]葉信健，陳雄飛，徐麗，等.25例兒童腎母細胞瘤的CT診斷分析[J].醫學影像學雜志，2010,20(4):515-518.

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[5]李松年.現代全身CT診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2001:843-852.

[6]王秋燕，高煜，金彪，等.兒童腎母細胞瘤的CT診斷與鑒別診斷[J].實用放射學雜志，2001，17(5)：333-335.