糖尿病與抑郁癥的相關性探討

杜能強,陳 聃 綜述,段成美 審校

(1.重慶市江北區精神衛生中心 400025；2.重慶醫科大學2008級臨床學院心理衛生專業，重慶400016;3.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016)

糖尿病是內科多發病與常見病,近年來發病率呈不斷上升的趨勢。由于不能根治，患者一經診斷，則需終身控制與治療，易產生負性情緒，在一定程度上導致了抑郁癥的發生，二者間的聯系已有大量臨床試驗證實。有研究表明，抑郁癥在成年糖尿病患者中的發病率約是非糖尿病患者的3倍。另一方面，抑郁情緒也會影響患者血糖控制，導致嚴重糖尿病相關心血管疾病發生[1]。因此，從生物-心理-社會醫學模式出發，對患者采取臨床疾病治療的同時要積極關注患者的心理健康，重視心理因素對疾病的相互影響尤為重要。本文就糖尿病與抑郁癥之間的聯系及治療作一綜述。

1 流行病學資料

一般認為，抑郁癥在普通人群中的發病率為5.8%,患病率為17.1%，其中男性患病率為7%～12%，女性患病率為20%～25%。抑郁癥的發病率被認為與精神壓力密切相關，具體表現為精神壓力越大，越容易患抑郁癥。高血壓、糖尿病及惡性腫瘤等慢性或重大疾病，易使患者情緒郁積，可導致抑郁癥在該類人群中的發病率顯著升高，如抑郁癥在關節炎、心臟病、高血壓及慢性肺疾病患者中的發病率依次為14.3%、18.6%、16.4%及17.9%[2-4]。

糖尿病是一種因胰島素分泌絕對或相對不足而引起多飲、多食、多尿及體質量減輕等癥狀的慢性疾病，可分為1型與2型。隨著人們對糖尿病認知的不斷加深，其作為一類心身疾病逐漸受到重視，其中以抑郁最易在糖尿病患者中合并出現，有研究報道糖尿病患者中發生抑郁癥的比例高達30%[5]。Nouwen[6]通過Meta分析發現，既往確診的糖尿病患者發生抑郁癥的風險顯著高于糖耐量異常及隱性糖尿病患者。在一項納入60 869例糖尿病患者為研究對象的前瞻性調查中，發現2型糖尿病患者抑郁癥的發病率與其是否具有并發癥有關，具體表現為無并發癥的2型糖尿病患者抑郁癥發生率相對正常人群并未顯著改變，而合并相關并發癥的2型糖尿病患者發生抑郁癥的比例上升至15.2%～19%[7]。總之，由于各研究納入標準不一，故糖尿病患者合并抑郁癥的發生率也存在一定偏差，但其均高于正常人群，充分明確了糖尿病患者易合并抑郁癥這一重要觀點。

2 糖尿病發生抑郁的影響因素

2.1負性生活事件 尋求變化是人緩解壓力的基本方式之一，但是，如果生活變化過大、過多、過快、持續時間過久，就會造成相應的適應困難。負性生活事件，如喪偶、離婚、失業、嚴重軀體疾病等均可導致抑郁癥的發生[8-9]。長期的不良處境，如家庭關系破裂、失業、貧困、持續2年以上的慢性軀體疾病，也與抑郁發生有關。糖尿病作為需長期控制的慢性疾病，給患者帶來了心理與經濟的雙重負擔，一些自我調節能力較差的患者則很容易發生抑郁癥。

2.2應對方式 應對方式可以理解為解決問題和減輕事件對自身影響而采取的各種策略。有研究表明，糖尿病患者有采取消極應對的傾向，而積極應對方式有助于預防糖尿病的發生[10]。糖尿病本身作為一種嚴重的負性生活事件對患者起到心理應激作用，伴隨病情的發展，糖尿病患者最終易發生抑郁癥。因此，患者的生活質量、康復等情況也就明顯受患者各種應對措施的影響，糖尿病患者消極的應對方式必定會使患者血糖控制不佳或出現相關并發癥，在一定程度上又會促使糖尿病相關抑郁癥的發生。

2.3社會支持因素 社會支持因素包括來自家庭、朋友、組織團體等方面的因素。其中家庭婚姻關系是人類最重要的社會支持關系之一，如果婚姻關系不和諧，患者將失去穩定的社會支持，有研究則認為單身男性與已婚女性發生抑郁癥的風險較高[11]。此外，經濟地位低也被認為是抑郁癥發生的重要原因之一，但Eaton[12]通過研究認為社會經濟地位并不是抑郁發生的影響因素。合并抑郁癥的糖尿病患者，因受疾病影響，其主動性往往較差，常回避社會活動，不主動尋求客觀幫助，在一定程度上也加劇了病情的惡化與復雜化。

2.4性別因素 大量研究認為，女性糖尿病者患抑郁癥的發病率高于男性[13]。但作者認為因男性和女性研究的側重點不同，男女性之間發生抑郁的危險因素亦是有所差異的。有研究調查發現，合并冠心病，誤解治療手段，醫生健康教育無效、言語不當、態度惡劣是女性糖尿病患者發生抑郁癥的主要原因，可能與女性傾向于采取消極方式對待疾病所致，而性功能異常則是男性糖尿病患者發生抑郁癥的主要原因。

2.5對疾病的認識程度 適當的疾病認知程度有助于糖尿病患者將血糖控制在理想范圍內，對治療糖尿病及抑郁癥均有積極作用。然而，部分對糖尿病有較深了解的患者，常因過分關注血糖變化情況，導致其抑郁癥的發病率明顯高于疾病認知程度較低的糖尿病患者。但如果對糖尿病認知程度過于低下，則其理解和接受相關健康教育程度均較差，不能正確認識控制血糖的重要性，不能及時處理突然升高的血糖或急性并發癥，從而導致抑郁癥發生率升高。

2.6其他因素 高血糖(糖化血紅蛋白大于或等于8%)被認為是2型糖尿病發生抑郁癥的首要危險因素，合并其他軀體疾病及治療依從性差也是導致抑郁癥發生的主要危險因素。有研究表明，病程延長和空腹高血糖導致抑郁癥發生是通過糖化血紅蛋白升高及軀體并發癥發生實現的[14]。此外，糖尿病合并抑郁癥還被認為與家族遺傳具有一定的相關性。

3 糖尿病與抑郁癥的聯系

3.1糖尿病引起抑郁癥 糖尿病作為一種需長期治療的慢性疾病，如患者不能正確對待與積極治療，容易產生不良情緒，最終可發展至抑郁[15]。有研究進一步發現，應激樣物質在糖尿病患者體內明顯增高，刺激血漿皮質醇、胰高血糖素及生長激素分泌增多，這些變化可最終導致患者出現抑郁情緒[16]。此外，糖尿病的嚴重程度可能也和抑郁癥的發生風險及程度具有相關性，如發現合并大血管并發癥的糖尿病患者抑郁程度顯著高于無并發癥的糖尿病患者，因血管病變致下肢疼痛的糖尿病患者抑郁癥狀評分顯著增高，且糖尿病患者并發癥越多，其發生抑郁癥的風險越大[17]。

3.2抑郁癥易引發糖尿病 抑郁癥患者情緒低落，飲食習慣不規律，戶外活動減少，治療依從性差，這些因素均能導致患者發生糖尿病或血糖控制不佳。Eaton等長期隨訪1 715例抑郁癥患者發現，其中89例患者為新發糖尿病，占5.2%，抑郁癥與糖尿病呈現一定程度的相對危險性，且還認為重度抑郁與糖尿病具有中等程度相關性。

3.3糖尿病與抑郁癥相互影響 糖尿病患者體內神經內分泌功能紊亂[18]，且需長期治療，生理與心理兩方面因素均可使患者情緒低落，從而發生抑郁癥。抑郁癥的產生必降低患者治療糖尿病的依從性，不能將患者血糖控制在正常范圍之內，有研究表明合并抑郁癥的糖尿病患者HbA1c水平顯著高于無抑郁癥的糖尿病患者[19]。

4 糖尿病合并抑郁的干預措施

4.1建立良好的醫患關系 良好的醫患關系是所有治療的基礎，是確定治療依從性的關鍵。而多數糖尿病患者血糖控制不佳多由治療依從性差所致，尤其對于合并抑郁癥的糖尿病患者，其在交流溝通方面已經存在一定障礙，且本身治療依從性就已受抑郁情緒影響，因此，良好的醫患關系在全程治療中尤為重要。在與患者交流時態度和藹，耐心傾聽患者的需求，與患者一起協商出一套合適的個性化治療方案。

4.2糖尿病的健康教育 作者認為健康教育屬于認知行為干預的一種。國內的健康教育主要包括飲食、運動以及用藥指導。但作者現在逐漸認識到糖尿病是一種身心疾病，情緒的好壞直接影響病情的發展，了解患者的心理需求，有針對性地開展健康教育可以幫助患者樹立戰勝疾病的信心，保持樂觀的精神狀態，明白既不能過于敏感，又要有足夠的重視，了解糖尿病的危害以及長期維持治療的重要性。

4.3系統心理干預 目前，國內對于合并抑郁癥的糖尿病患者尚未采用系統的心理治療，對于出現情緒低落，興趣減退，快感缺失的患者，可以求助精神科醫生，幫助其解決情緒問題，從而有利于更好地控制血糖水平。系統的心理治療是指以良好的醫患關系為依托，建立醫護人員-家庭-社會支持系統，再利用各種心理干預措施緩解患者抑郁情緒，具體包括放松訓練、音樂療法、家庭治療、意象對話技術等心理治療措施。

4.4藥物治療 糖尿病患者均會采用藥物控制血糖水平，若治療依從性好，血糖均能控制在正常范圍內。此外，有研究報道抗抑郁藥物除能改善患者抑郁情緒，還有助于血糖濃度調節[20-21]。目前，抗抑郁的藥物主要可以分為三環類(TCA)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)及新型選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)。三環類抗抑郁藥可升高患者血糖水平，增加糖尿病患者發生相關并發癥的風險；單胺氧化酶抑制劑與硫脲類藥物或胰島素聯用時，可導致血糖明顯降低且難以恢復，并使患者體質量增加，因此，上述兩類藥物不主張在合并糖尿病的抑郁癥患者中應用。5-HT再攝取抑制劑包括氟西汀、帕羅西汀及舍曲林等，在控制抑郁的同時能夠顯著控制患者血糖水平(空腹血糖可下降30%)，引起患者食欲減退，從而對控制患者體質量及改善糖尿病，被用作治療合并糖尿病的抑郁癥首選藥。

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