尿道下裂治療進展

肖開虎 綜述，林 濤 審校

(重慶醫科大學附屬兒童醫院泌尿外科 400014)

尿道下裂是一種男性泌尿生殖系統常見的先天畸形，發病率0.4‰～8.2‰，主要表現為尿道口開口異位，陰莖下曲和包皮分布異常[1]。病因至今尚待明確，影響雄激素的合成可能會導致這種畸形，并與遺傳、環境、內分泌等多種因素有關[1]。目前，手術是其惟一的治療手段，手術方式多達300多種，但尚無一種效果滿意、被所有醫師接受的術式，其主要原因是術后并發癥發生率高[2]。手術治療的目的主要是重新建立陰莖和尿道正常的解剖關系和生理功能。目前，國內、外公認的標準是：(1)陰莖下曲完全矯正，成年后能正常的進行性生活；(2)尿道口位于陰莖頭正位，與正常人一樣站立排尿；(3)改善陰莖外觀，使之盡可能正常[2-3]。近年來，手術方式的改進和幾種術式的廣泛應用，使尿道下裂手術成功率有了較大提高。本文就尿道下裂治療的進展作一綜述。

1 手術時機

美國兒科學會推薦手術時機為患兒年齡6～12個月[4]。 Ziada等[3]研究顯示，小年齡患兒組(6個月至2歲)的手術成功率顯著高于大年齡組，說明早期手術可以收到更好的效果。Jones等[4]認為早期手術可以帶來更小的性心理方面的影響，根據小孩對手術的記憶和對陰莖外觀的滿意度，他們建議必須在5歲前完成手術。Manzoni等[5]宣稱首次修復的最佳年齡為6～12個月，如果此時無法完成，還有3～4歲這個時間段供選擇，此時小孩已經可以溝通和配合手術。國內有學者認為手術宜在3歲左右進行，3歲前陰莖較小，不便于手術操作。另外有學者主張早期3～18個月手術，認為3月齡患兒陰莖已足夠進行手術，麻醉風險并不比大年齡組高，而且對小兒心理影響較小。近年來大多數醫師傾向于在學齡前完成手術[6]。

2 手術者

手術醫生的經驗豐富與否和尿道下裂手術成功率密切相關，理想的條件是每年至少完成40～50例尿道下裂手術，文章認為小兒泌尿外科醫師在尿道下裂治療過程中存在“學習曲線”， 其研究發現同一名醫師的手術效果在5年中每年的尿瘺發生率都有顯著的降低，在調查的前2年尿瘺發生率比最后2年要高12.7%。有文獻稱在經驗豐富的泌尿外科醫師手中，遠端尿道下裂并發癥小于5%，中部為5%～10%，近端小于15%。

3 修補材料的選擇

3.1陰莖組織 主要是帶血管蒂的包皮、陰莖及陰囊皮膚或組織[6]。采用包皮作為修補材料最經典的手術為Dukett創立的橫裁包皮島狀皮瓣法，該術式橫裁包皮內板，保留血供，形成島狀帶蒂皮瓣，轉至陰莖腹側圍繞支架縫合成管狀。此術式經改進，對于合并輕度甚至中度陰莖下彎的尿道下裂，保留尿道板，即onlay island flap。尿道口基底皮瓣法為Mathieu于1932年首次報道，故又稱Mathieu術式，該術式目前應用極為廣泛。該術式在尿道口近端以尿道口基底為血管蒂形成一舌狀皮瓣，翻轉后縫合于龜頭兩翼[2,6]。帶蒂陰囊中隔皮瓣尿道成形術治療陰莖陰囊型尿道下裂曾在國內廣泛應用，但由于陰囊皮膚腺體及毛囊豐富，術后可能產生尿道內毛發生長及形成結石，且陰囊皮瓣肉膜組織過多，皮瓣臃腫，術后陰莖外觀欠滿意[6]。在Baskin等重新從解剖方面了解尿道板后，發現尿道下裂患者尿道板內存在廣泛的血竇，且有豐富的神經和血管平滑肌，使人們意識到尿道板的重要性。1994年Snodgrass首先報道尿道板縱切卷管尿道成形術(tubularized incised plate urethroplasty，TIP)。此術式主要是于尿道板正中將其縱行切開，并向兩側游離和擴展，加寬尿道板，最后包繞支架形成新的尿道，目前，在全世界極為流行[6]。

3.2游離替代物 主要包括游離的包皮、膀胱黏膜、口腔黏膜[7]。膀胱黏膜修復尿道下裂最早是Memmalaar于1947年首創，用于陰莖陰囊型尿道下裂治療。由于膀胱黏膜與尿道黏膜類似，對尿液耐受力強，伸展性大，取材容易，曾有較為廣泛的應用。國內于1975年首見膀胱黏膜代尿道的報道。但膀胱黏膜本身無血供，容易攣縮，術后容易導致尿道狹窄，且需膀胱切開取材，損傷較大。黃澄如教授曾指出，對于不能應用帶蒂皮瓣或者多次手術導致局部取材困難的病例，方可考慮膀胱黏膜尿道成形。近年來，關于膀胱黏膜替代尿道的文獻少見。頰黏膜和尿道黏膜結構亦相似，無毛發，彈性好，來源充足，耐刺激，且較膀胱黏膜取材容易，損傷小。和其他游離移植物一樣，無血供，遠期容易攣縮狹窄。Dukett于1986年報道頰黏膜替代尿道治療尿道下裂，之后國內外此類報道均少見。Hensle等[8]對10年來頰黏膜尿道成形術患者的長期隨訪，發現前3年并發癥發生率達60%，后7年為19%，最主要并發癥為尿瘺和尿道狹窄。游離包皮內板治療尿道下裂為Devine和Horton首創，又稱Devine-Horton術，目前已經逐漸棄用，也是因為術后尿瘺、尿道狹窄發生率高[6]。

3.3組織工程材料 近年來，組織工程材料的實驗研究發展迅速，但相關臨床研究較少。組織工程主要通過獲取組織細胞，在體外進行調控增殖，并利用載體植入體內使細胞繼續生長，形成所需要的組織。Bhargava等[9]成功構建了組織工程口腔黏膜后，于2008年用于5例尿道重建術，術后加以輔助治療，未發生明顯尿道狹窄。Kassaby等[10]在惰性基質上植上黏膜下層膠原作為尿道狹窄的修復材料，28例患者中，24例術后效果佳。國內陳江誼等[11]采用T-1型脫落細胞異體組織代尿道治療11例重度尿道下裂患者，隨訪發現8例出現輕度尿道狹窄。由于組織工程材料費用高，并發癥發生率高，遠期療效尚待觀察，目前很少應用于臨床。

4 手術方式

4.1尿道板縱切卷管尿道成形術 由Snodgrass于1994年首次報道，又稱Snodgrass術。此術式方法是于尿道板正中將其縱行切開，并向兩側游離和擴展，加寬尿道板，最后包繞支架形成新的尿道。該術式縱行關閉尿道，愈合不會產生環形瘢痕狹窄，所以術后產生尿道狹窄概率小，而且手術時間短，術后陰莖外形美觀。Lorenzo和Snodgrass[12]研究表明，Snodgrass術后無需行常規的尿道擴張術，反而手術6個月后尿流率的測定可以發現潛在的排尿阻礙。目前，Snodgrass術式在國內外多有報道，El-Sherbiny等[13]認為Snodgrass 術式是治療陰莖遠端和中部尿道下裂的可信賴的方法，同時適用于手術失敗后的再次手術，比其他手術適用范圍更廣。Cheng等[14]通過對實行Snodgrass 術式的514例遠端和中部尿道下裂患者回顧性分析，結果顯示并發癥尿瘺3例，尿道口狹窄2例，總的并發癥發生率不足1%。Cook等[15]對手術方法的選擇進行多中心的研究，結果顯示大多數小兒泌尿外科醫師更喜歡Snodgrass術式來治療遠端尿道下裂和開口于陰莖體的尿道下裂。Oswald和Riccabona[16]通過對Mathieu和Snodgrass術式的對比認為Snodgrass更適合遠端尿道下裂，它的并發癥更少，術后陰莖外觀更好。Springer等[17]在世界范圍內的調查顯示，在遠端尿道下裂，TIP為大多數醫師使用。

4.2其他術式 目前，應用較為廣泛的尿道成形術有MAGPI術、Mathieu術、Dukett術、加蓋島狀皮瓣法等[6]。尿道口前移、陰莖頭成形術(meatal advancement-glanuloplasty，MAGPI)，最先為1981年Dukett報道。該術式主要是向尿道口遠端縱行切開陰莖頭舟狀窩背側，橫向縫合切口，使尿道口前移，操作簡單。是治療陰莖頭型、冠狀溝型的經典術式。Springer等[17]研究顯示，MAGPI依然是治療遠端尿道下裂最常用的術式。尿道口基底血管皮瓣尿道成形術為1932年Mathieu報道，故又稱Mathieu術。該術式在尿道口近端以尿道口基底為血管蒂形成一舌狀皮瓣，翻轉后縫合于龜頭兩翼，手術最關鍵是保留皮瓣良好的血供。該術式適用于于陰莖頭發育較好、陰莖腹側皮下組織充裕的I型尿道下裂和尿道口位于陰莖體前1/3的Ⅱ型尿道下裂。Dukett 1980改進前人的方法，形成橫裁包皮島狀皮瓣法，即橫裁包皮內板，保留血供，形成島狀帶蒂皮瓣，轉至陰莖腹側圍繞支架縫合成管狀。后Dukett于1987年改進該術式，形成了保留尿道板的加蓋島狀皮瓣法，即onlay island flap法。

5 重型尿道下裂

關于陰莖陰囊型和會陰型尿道下裂采用一期或分期手術治療，目前仍存在爭議。Springer等[17]的調查顯示對于近端尿道下裂，分期手術仍然最為常見。Lam等[18]通過對二期手術患者的長期隨訪認為，二期手術在患者功能恢復、外觀及青春期后的滿意度方面結果出色。Johal等[19]采用二期手術，成功率為85%。另一方面，De Foor等[20]相信一期手術對重型尿道下裂也是安全和有效的，他們總的并發癥發生率為20%，并認為Koyanagi術式是一種并發癥少的治療重型尿道下裂的出色術式。一期手術方法主要包括Duckett術、加蓋島狀皮瓣法、Koyanagi術，也有學者嘗試采用Snodgrass術。Hayashi等[21]采用改良的Koyanagi術式治療重型尿道下裂，成功率達70%。有人通過對Duckett術式和Onlay術式治療近端尿道下裂的對比研究顯示Onlay術式更好，Duckett術后并發尿道狹窄更為常見[22]。Patel等[23]通過對接受Onlay術式的近端尿道下裂患者14年的長期隨訪，認為Onlay術式的功能和外觀結果都非常好。

6 術后管理

術后管理對于尿道下裂手術的成功也極為重要。主要包括術后預防性使用抗菌藥物，尿液引流的管理，傷后的護理，以及術后疼痛、陰莖勃起等處理。Meir和Livne[24]研究表明術后合理預防性使用抗菌藥物，可以減少尿路感染的風險，也可能減少尿瘺或者尿道狹窄的發生率。術后敷料可以減輕陰莖水腫，減少出血，保護切口，但不能防止皮膚壞死和尿瘺的發生。對于疼痛，可以給予止痛藥；以及口服雌激素預防陰莖勃起。目前，很多學者認為修復遠端尿道下裂可以不留尿管。國內使用恥骨上膀胱造瘺和會陰部尿道造瘺已經很少，多數醫師采用尿道內置Foley雙腔氣囊導尿管，既可作為尿道支架也可引流，如發現引流不暢，應及時調整尿管位置，保持引流通暢[2]。

7 并發癥及治療

尿道下裂術后并發癥是多因素影響的結果，包括手術因素和非手術因素，最主要受尿道下裂嚴重程度、手術方式選擇、手術者經驗技巧的影響，術后并發癥發生率約1%～50%。早期并發癥包括血腫、出血、切口感染、傷口裂開、皮瓣壞死、尿路感染；晚期并發癥包括尿瘺、尿道狹窄、陰莖下曲矯正不全或復發，尿道憩室、痛性勃起等。減少并發癥的關鍵是選擇合適的術式，術中操作仔細，保護血供，轉移皮瓣血供良好，保護好尿道板以及無張力尿道重建[25]。

7.1尿瘺 尿道皮膚瘺是最常見的并發癥，發生率約10%～15%[25]，遠端尿道下裂尿瘺發生率小于10%，隨著尿道下裂的加重而增多。大部分尿瘺發生在吻合口處，其次是冠狀溝處。部分小尿瘺早期有自愈的可能，可行尿道擴張術促進愈合，因為尿道擴張可產生新的創面，或解除褶皺使尿道通暢，可促進瘺口愈合。大尿瘺或未愈合的小尿瘺需術后6個月以上根據情況行尿瘺修補術，因為此時皮膚瘢痕軟化，血供已重建，尿瘺自愈可能性小，再次手術時組織有良好的血供，修補成功概率提高。

7.2尿道狹窄 尿道狹窄也是尿道下裂術后常見的并發癥，發生率約10%～20%，大部分位于遠端吻合口，小部分位于近端吻合口和兩吻合口之間，且尿道狹窄處理與修復較為困難。關于尿道狹窄的預防，文獻報道沒有證據證明尿道支架可以減少尿道狹窄的發生。尿道狹窄應早期(3個月內)行尿道擴張，效果滿意，如3個月以上尿道擴張失敗需行狹窄段切開造瘺或尿道成形術。

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