39例胸腺瘤外科治療體會

陳建海，趙瀾濤，王永宏

(江蘇省連云港市第二人民醫院胸外科 222006)

胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，其發生率約占原發縱隔腫瘤的21.5%，僅次于畸胎類及神經源性腫瘤，排在第3位[1]。胸腺瘤均起源于胸腺的上皮細胞，其生物學行為表現為潛在惡性，細胞形態學缺乏惡性特征，同時部分胸腺瘤患者合并有重癥肌無力、單純紅細胞再生障礙性貧血等癥狀，因此，增加了胸腺瘤診斷、治療的復雜性及難度。本院自2004年1月至2010年12月共收治39例胸腺瘤患者，采用Masaoka分期法[2]對其進行了臨床分期，并采取外科手術治療，術后部分患者行輔助放療。探討胸腺瘤病理分期、手術治療對其預后的影響，并就胸腺瘤的診斷、外科治療及預后進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組39例，其中男23例，女16例，年齡20～68歲，平均(42±11)歲。作者采用目前臨床上應用最廣泛的Masaoka分期法[2]對全組39例患者進行分期：Ⅰ期(腫瘤包膜完整，沒有肉眼及鏡下包膜受侵證據)11例，Ⅱ期(腫瘤侵犯包膜或縱隔胸膜及縱隔脂肪組織、或鏡下侵犯包膜)17例，Ⅲ期(肉眼下腫瘤侵犯心包、肺、上腔靜脈、大血管)8例，Ⅳ期(腫瘤擴散在胸腔內、發生胸膜或心包種植性轉移或遠處轉移)3例。其中9例合并重癥肌無力者根據Osserman分型[3]分為:Ⅰ型(眼肌型)5例，Ⅱa型(輕度全身型)3例,Ⅱb型(中度全身型)1例，無Ⅲ型(重度激進型)及Ⅳ型(遲發重癥型)病例。2例伴有不同程度上腔靜脈壓迫綜合征表現，1例合并單純紅細胞再生障礙性貧血。

1.2臨床診斷 多無特異性臨床表現，部分患者可有咳嗽、胸痛、胸悶、心悸氣短、聲音嘶啞等癥狀，偶見上腔靜脈壓迫表現。合并重癥肌無力者可有眼瞼下垂、復視、吞咽困難等表現，少數患者無明顯臨床癥狀。由于胸腺瘤無特異性的表現，因而對于有上述非特異性臨床表現的就診患者應考慮胸腺瘤可能。胸部X線片常可見前上縱隔內圓形或類圓形異常腫塊影，可突向一側胸腔。而普通胸部X線片無明顯陽性發現的可疑患者，需進一步行胸部CT檢查，胸部CT檢查有助于發現胸部X線片檢查不易發現的胸腺瘤，并能夠進一步明確其大小、位置、范圍、有無外侵等情況。它對于鑒別侵襲性胸腺瘤和非侵襲性胸腺瘤提供了重要的依據，對腫瘤侵犯縱膈、肺、心包等亦有較高的診斷價值[4]。胸腺瘤在胸部CT檢查時顯示，大部分胸腺瘤表現為前上縱隔內圓形或類圓形腫塊陰影，非侵襲性胸腺瘤邊緣清晰、密度均勻；侵襲性胸腺瘤表現為邊緣不整、可有分葉狀表現，并與周圍組織界限不清。而MRI檢查多用于進一步明確腫瘤與大血管的關系。

1.3治療方法 全組患者均充分術前檢查與準備后行手術治療。對于合并有重癥肌無力患者，術前均應用激素和溴吡斯的明藥物控制癥狀，選擇最佳時機進行手術治療。所有患者均采用氣管插管、靜脈復合麻醉，術中麻醉時應適當減少肌肉松弛藥用量。術中根據腫瘤位置、大小、病變外侵情況以及與周圍臟器的關系，分別采用不同手術徑路。其中采用經胸骨正中切口手術26例，胸前外側切口手術11例(包括加用橫斷胸骨切口3例)，后外側切口手術2例。手術盡可能完全切除腫瘤及胸腺，并常規清掃前縱隔脂肪組織。8例侵及心包者行心包部分切除術，5例侵及肺組織者行受侵肺組織楔型切除術，3例侵犯無名靜脈者行血管成形術處理。39例胸腺瘤患者中完全切除35例，姑息性切除4例，不能根治的原因大多是因為腫瘤侵犯大血管或與重要臟器關系緊密而無法全部切除，對于術中殘留組織予以銀夾標記，以利于術后準確定位補充放療。全組患者手術結束，全部立即轉入ICU嚴密觀察、監護治療，術前合并重癥肌無力者嚴格按照重癥肌無力治療原則進行處理，待病情完全平穩后轉入普通病房直至痊愈。28例浸潤性胸腺瘤(Masaoka分期Ⅱ期以上者)中有22例術后接受了輔助放射治療。

2 結 果

本組無手術死亡病例。術后病理分型按WHO標準[5]分為：A型(髓質型)4例，AB型(混合型)9例，B型(皮質型)19例，C型(胸腺癌)7例。4例患者于術后24～72 h內出現重癥肌無力危象，立即予以呼吸機輔助呼吸，以及應用激素、抗膽堿酯酶藥物等綜合治療措施，經5～12 d治療后癥狀逐漸緩解并成功脫機，均于術后9～30 d治愈出院。39例患者中有22例患者(全部為Masaoka分期Ⅱ期以上者)術后早期接受了放射治療，4例患者接受了放療聯合化療治療。術后隨訪1～7年。6例患者術后2～6年出現局部復發或胸膜、肺組織轉移，均為首次手術時Ⅲ期或Ⅳ期患者，包括4例姑息性切除病例，均給予進一步綜合治療。術后1～3年死亡3例，4～7年死亡6例，死亡的主要原因是胸腺瘤的復發和轉移。依據Masaoka分期統計5年生存率分別為Ⅰ期90.9%，Ⅱ期82.3%，Ⅲ期62.5%，Ⅳ期33.3%。

3 討 論

胸腺瘤具有潛在惡性傾向,并且在形態學、生物學行為及臨床表現方面差異較大，因此，僅從影像學檢查很難準確判斷其良、惡性質。影像學顯示有分葉狀腫塊在短期內明顯增大并伴有胸腔或心包積液者，多數為惡性胸腺瘤。即便各項檢查結果提示為良性胸腺瘤可能，也可以隨著腫瘤的不斷生長壓迫鄰近器官而產生不良癥狀。所以，多數學者認為胸腺瘤一經確診，無論其良、惡性質，所有能耐受手術者均應盡早手術治療,手術切除是胸腺瘤的首選治療方法[6]。由于胸腺瘤的生物學行為較胸腔的其他惡性腫瘤進展緩慢,所以，部分病期相對較晚的惡性胸腺瘤，也可以有機會被成功地手術切除，并結合放、化療而獲得較好的治療效果。胸腺瘤首次手術是否能夠完全切除對預后非常重要，是影響預后的重要因素，所以，首次手術應盡可能最大限度完全切除腫瘤及胸腺，以及受侵的胸膜、肺組織、心包等，清掃前縱隔脂肪組織[7]。手術進胸后首先應探明腫瘤是否有外侵情況，尤其注意與心包、無名靜脈、鎖骨下靜脈及膈神經等的關系。如果腫瘤已侵犯心包，應盡早切開心包，這樣可以進一步確切地了解腫塊與主動脈壁和心肌的關系，而且可以初步估計心包內、外上腔靜脈受累的程度。從心包內處理可以盡可能地切除干凈受侵犯的心包，但要注意動作輕柔，保護好心肌和大血管，以防止循環意外發生。手術中應盡可能保護好膈神經，避免意外損傷。如果發現一側膈神經已經受侵，判斷患者能耐受一側膈神經切除對呼吸的影響，且又能行根治性切除則可切除一側膈神經；但是雙側膈神經損傷會嚴重影響呼吸功能，所以，術中應盡量避免，若胸腺瘤已經侵犯到雙側膈神經，則只能行腫瘤姑息性切除。當腫瘤侵犯上腔靜脈或無名靜脈時，則可行靜脈成形術或置換術；當腫瘤侵犯到肺葉邊緣時，可以用切割縫合器切除受侵犯的肺組織，只有當腫瘤侵犯到肺門或者肺葉內轉移時才考慮行肺葉切除術。對于無法切除的部分殘留組織，應用銀夾標記出位置和范圍，以利于術后準確定位補充放療。由于胸腺的解剖和胚胎學特點，有存在異位胸腺、迷走胸腺組織的可能，因此，即使是包膜完整的較小胸腺瘤，也應完全切除胸腺，并清掃前縱隔脂肪組織，最大限度地防止術后腫瘤復發和提高遠期療效[8]。

胸腺瘤手術切口的選擇存在一定爭議，選擇合適的切口是手術成功的重要前提。因此，胸腺瘤手術選擇切口的基本原則是：創傷宜小、視野開闊、顯露良好、便于操作。經胸骨正中切口行胸腺瘤切除術是胸腺瘤的標準手術方式[9]。此入路可以充分顯露整個前縱膈，并可兼顧左右胸腔，便于施行擴大胸腺切除術，而且一旦發生大血管損傷等意外情況時可迅速控制并方便處理。因此，對于雙側腫瘤特別是較大腫瘤、侵襲性胸腺瘤及合并重癥肌無力者非常適用。前外側切口及腋下小切口具有切口隱蔽美觀、生理干擾小的優點，也可以達到較好的顯露，但是對于術者的技術要求較高，并且徹底切除腫瘤及胸腺、清掃前縱隔脂肪組織較為困難，所以，須嚴格掌握其適應證。后外側切口雖然方便徹底切除腫瘤及胸腺組織、清掃前縱隔脂肪，但手術創傷較大，僅適用于術前診斷不明或縱隔內器官、組織嚴重受侵犯者。隨著微創外科觀念的推廣和技術的逐漸發展成熟，胸腔鏡下胸腺瘤手術已經普遍應用。選取適合病例行VATS手術，經統計在完整切除率、死亡率、并發癥發生率、遠期療效等方面均與傳統手術入路比較差異無統計學意義。VATS已被接受為安全有效的胸腺瘤手術術

式，并且在胸腺瘤手術中所占比例有逐年增加的趨勢[10]。

胸腺瘤手術的圍術期處理是保證手術安全性、降低手術死亡率的關鍵。胸腺瘤尤其是合并重癥肌無力患者的病情復雜，手術難度大且風險高，術后易發生重癥肌無力危象。所以，要求術前必須充分準備，調節抗膽堿酯酶藥物劑量、激素劑量至最低維持水平，再選擇最佳時機行手術治療。術后為防止重癥肌無力危象的發生，可按術前用藥規律服用抗膽堿酯酶藥物。嚴密觀察病情變化，加強各項護理工作，備好呼吸機及氣管切開包，一旦發生危象，盡早行氣管切開予以呼吸機輔助呼吸。及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，有利于麻痹呼吸肌的功能盡早恢復。同時早期應用激素，能有效恢復呼吸功能，盡早脫離呼吸機。術后藥物劑量應隨病情好轉而逐漸減量。

胸腺瘤術后的輔助放射治療已得到充分肯定，多數學者認為術后輔助放療可以有效地減少術后腫瘤復發，減緩晚期腫瘤的發展，延長患者生存期。對于Ⅰ期患者中腫瘤較大和粘連者，雖然已經行根治性切除術，也建議術后行輔助放療治療。而對于Ⅱ期以上的胸腺瘤患者應常規行術后輔助放射治療，特別是部分手術中腫瘤有殘留的患者，可以通過術后輔助放療殺滅殘留的腫瘤細胞和胸腺組織，有效緩解手術后重癥肌無力癥狀，大大降低了腫瘤的復發率、顯著延長患者的生存期，取得了良好的治療效果。因此，對于浸潤性胸腺瘤(Masaoka分期Ⅱ期以上者)患者術后常規給予輔助放射治療，應成為胸腺瘤標準治療的重要部分。

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