商業(yè)保險在新農(nóng)合中與社會保險的有效融合

【摘要】 為了面對日益增長的社會保障需求，將社會保險與商業(yè)保險融合成為一個重要課題，如何才能有效實現(xiàn)社會保險與商業(yè)保險的融合？本文通過對晉江模式的“新農(nóng)合”的實例研究，分析了在社會保險與商業(yè)保險在融合過程中所面臨的問題，以及完善措施。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村新型醫(yī)療合作商業(yè)保險

福建省晉江市從2006年起，在全省率先實行城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度，凡未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和未享受公費(fèi)醫(yī)療的社區(qū)居民均被納入“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”范圍。根據(jù)該市“新農(nóng)合”政策中的規(guī)定，凡沒參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的該市戶籍居民，均可參加“新農(nóng)合”，由單位、政府、個人三方共同籌資，其中個人只需繳納30元，而年度內(nèi)最高可以領(lǐng)取10萬元補(bǔ)償款，充分體現(xiàn)保險的保障功能。晉江市成為在福建省實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民參加“新農(nóng)合”的“全民醫(yī)”的首個試點。

一、商業(yè)保險參與新農(nóng)合存在的問題

商業(yè)保險從目前參與合作的模式來看，仍然存在弊端，表現(xiàn)為：

第一，商業(yè)保險參與新農(nóng)合沒有足夠的政策支持和法律保障。新出臺的保險法規(guī)對保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)定性不明，降低了保險公司參與新農(nóng)合的積極性。缺乏法律保障及優(yōu)惠政策也造成了部分地區(qū)新農(nóng)合資金的嚴(yán)重缺口。

第二，保險公司合作醫(yī)療基金經(jīng)營管理風(fēng)險大。晉江市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革相對滯后，主要表現(xiàn)為多年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不合理，診療費(fèi)收入太低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求自身利益最大話濫用處方權(quán)，從而導(dǎo)致患者過度消耗藥品和接受醫(yī)療服務(wù)。

第三，基金管理的模式導(dǎo)致保險公司的主觀能動性難以發(fā)揮。保險公司受托承辦新農(nóng)合，它只負(fù)責(zé)承辦具體業(yè)務(wù)，由政府決定收繳和補(bǔ)助的方法，衛(wèi)生部門履行監(jiān)督職責(zé)，保險公司按照一定比例從基金中提取保險費(fèi)，雖然這種方式有避免保險公司片面追求商業(yè)利益而罔顧農(nóng)民的保障水平的優(yōu)點，但也存在一些局限，如抹殺了保險公司在風(fēng)險控制、精算技術(shù)方面的優(yōu)勢。

二、商業(yè)保險參與新農(nóng)合的完善措施

（一）明確法律關(guān)系，爭取政策支持

要完善現(xiàn)行的保險法規(guī)并建立起配套的支持政策，確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、政府和參保農(nóng)民三者之間各自的地位與法律關(guān)系，確定保險公司在新農(nóng)合中應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，并降低其中的政策風(fēng)險。在資金方面，目前新農(nóng)合的商業(yè)化運(yùn)作費(fèi)用也不能及時足額到位是保險機(jī)構(gòu)面臨的普遍問題，費(fèi)用的缺位是由于政府其他部門擠占造成的，其解決方式可以是由中央或者省級政府直接劃撥用于新農(nóng)合的專項資金。另外，保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合的積極性也有賴于稅收優(yōu)惠政策的支持，因此相關(guān)減免稅收及費(fèi)用補(bǔ)貼政策的出臺是很有必要的。

（二）由單方面參與轉(zhuǎn)向多方面參與

首先，保險公司應(yīng)在新農(nóng)合參與的廣度方面有所拓展。其一，管理外，商業(yè)保險公司應(yīng)充分參與籌資與支付環(huán)節(jié)，并且肩負(fù)起新農(nóng)合基金的責(zé)任風(fēng)險，權(quán)責(zé)統(tǒng)一方能成為新農(nóng)合真正的管理者。其二，在不斷提高籌資標(biāo)準(zhǔn)的前提下按一定比例將新農(nóng)合基金劃分為兩部分：一部分是基本保險，另一部分以商業(yè)保險模式運(yùn)作和管理，保險公司肩負(fù)起基金投資與運(yùn)營風(fēng)險，由其自負(fù)盈虧。其三，保險公司應(yīng)參與定點醫(yī)院資格認(rèn)定，并且會同衛(wèi)生部和政府制訂相應(yīng)的資格考核辦法，撤銷考核不合格的定點醫(yī)院資格，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的供方。

同時，保險公司也應(yīng)強(qiáng)化其參與新農(nóng)合的深度。其一，充分利用保險精算和豐富的管理經(jīng)驗，制定新農(nóng)合工作方案時慎重考慮患者住院情況、當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生、醫(yī)藥費(fèi)用情況等因素，并適時調(diào)整方案以符合實際需要。其二，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的控制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的不達(dá)標(biāo)參保農(nóng)民不放心就醫(yī)，寧愿選擇在昂貴的市級醫(yī)院就醫(yī)，如2010年，晉江轉(zhuǎn)外補(bǔ)償基金占48%。所以保險公司可以實行分級住院轉(zhuǎn)診制度。如實施一些懲罰性措施，對不按規(guī)定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院首診的農(nóng)民降低其賠付比例。目的是通過此方式，在保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，鼓勵農(nóng)民先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病就醫(yī)，從根本上杜絕浪費(fèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

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作者簡介：張婷（1991-），女，江蘇常州人，西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院，本科，研究方向：商業(yè)保險。

（責(zé)任編輯：趙春輝）