醫(yī)院藥房托管的利弊及對策研究

[摘 要] 隨著國家醫(yī)改不斷深入，解決醫(yī)藥分業(yè)已作為焦點被不斷探索，醫(yī)院藥房托管作為“醫(yī)藥分業(yè)”的過渡模式，是目前認(rèn)可度最高的。本文對這種模式的利弊進行分析，以期為該模式存在的問題提出相應(yīng)的解決措施。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)改 藥房托管模式 措施

近年來，看病貴、看病難成為醫(yī)改的焦點，多數(shù)醫(yī)院“以藥補醫(yī)”運營模式是導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的重要根源之一。國家先后頒布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》《醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)藥分開核算、分別管理”暫行辦法》等，提出推行醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三項制度改革，首次提出“醫(yī)藥分開”，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。政府在解決以藥養(yǎng)醫(yī)方面作了大量的探索，其中以南京率先實行的醫(yī)院藥房托管為最受關(guān)注，取得的成效也最大。“藥房托管”模式作為醫(yī)藥分業(yè)的過渡和有益嘗試，很大程度上使醫(yī)藥分開的改革實現(xiàn)了軟著陸。

一、醫(yī)院藥房托管及其特點

當(dāng)前通說認(rèn)為藥房托管是指通過契約形式，醫(yī)療機構(gòu)將藥房委托給通過GSP認(rèn)證，具有專業(yè)化管理水平的醫(yī)藥銷售企業(yè)經(jīng)營管理，受托企業(yè)在保證臨床用藥供應(yīng)和質(zhì)量的前提下，將藥房的收益按比例返還給醫(yī)療機構(gòu)。

藥房托管的核心是通過協(xié)議將醫(yī)院藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)歸醫(yī)院，經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)交給藥品管理公司托管。此外，醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)、藥劑科的職能和藥房人員的身份職務(wù)等不變。在保證正常藥品利潤同時，使得藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)生之間存在利益追求的沖突，在一定程度上制約醫(yī)生的失范行為。實施藥房托管的目的就是要探索醫(yī)藥分業(yè)的道路，減少流通環(huán)節(jié)，優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，遏制商業(yè)賄賂，降低醫(yī)院管理成本。引進企業(yè)的管理模式和服務(wù)理念，提高藥房管理效率和服務(wù)水平。在一定程度上規(guī)避醫(yī)院的藥品經(jīng)營風(fēng)險。通過托管，兼顧患者與醫(yī)院及醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)三方利益；在藥品連續(xù)降價的宏觀環(huán)境中，保持與本地同級醫(yī)院相近的用藥結(jié)構(gòu)、較優(yōu)的藥品質(zhì)量和稍低的價格。

二、醫(yī)院藥房托管的優(yōu)點

1.能規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險，樹立正面形象

（1）規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險，使醫(yī)院藥品損失降低

醫(yī)院藥房托管給企業(yè)后，由于藥房、藥庫規(guī)范化管理，實現(xiàn)零庫存、近零損耗，加之通過堅持定期清倉盤點，對三個月滯銷、六個月近效期藥品進行跟蹤問效，極大限度地降低了醫(yī)院藥品的經(jīng)營風(fēng)險和損失。

（2）糾正醫(yī)藥行風(fēng)，利于樹立醫(yī)院正面形象

藥房托管是當(dāng)前治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的一種新措施，通過公開遴選只確定一家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)，其按約定支付醫(yī)院一定比例的分成，客觀上流通環(huán)節(jié)中的利潤空間已經(jīng)被擠壓。切斷醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的利益鏈，有效遏制了收受藥品回扣等不良之風(fēng)。

2.促使藥品真實價格回歸，真正讓利患者

通過優(yōu)化購銷渠道，減少中間環(huán)節(jié)與合理競價，引進企業(yè)經(jīng)營機制，降低管理成本等措施保證了藥品價格低于托管前的價格，以及市場價格。由于相關(guān)藥學(xué)組織，以及衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管，托管企業(yè)配送的藥品既價格合理又質(zhì)量有保證。此舉部分程度解決了藥價虛高，真正實現(xiàn)讓利患者，減少了處方外流現(xiàn)象。

3. 實行托管可以保證藥品質(zhì)量和提高服務(wù)質(zhì)量

（1）采購渠道規(guī)范，藥品質(zhì)量得到保證

藥房藥品原則上由托管企業(yè)統(tǒng)一配送，托管企業(yè)從結(jié)合臨床用藥需求向多個藥品生產(chǎn)廠家進貨，既擴充了醫(yī)院藥品品種，又滿足了患者用藥多樣性的需求，也規(guī)范了以往多渠道購藥的行為，同時對近效期藥品和有較大不良反應(yīng)的藥品執(zhí)行實時監(jiān)控，有效地保障了藥品質(zhì)量，讓患者用藥放心，杜絕了失效及劣質(zhì)藥品的使用。

（2）促使管理機制轉(zhuǎn)變，專注于臨床藥學(xué)服務(wù)

醫(yī)院藥房引進了企業(yè)現(xiàn)代化管理機制，新的經(jīng)營理念和管理制度，提高了工作效率。因為接受醫(yī)院和受托企業(yè)的雙重監(jiān)督和管理，增強了藥劑人員的工作責(zé)任心，更新了思想觀念，端正了工作態(tài)度，提高了服務(wù)質(zhì)量。

藥房托管后，藥劑科的工作重心轉(zhuǎn)為向藥學(xué)服務(wù)提供人力和資源，專注于臨床藥學(xué)服務(wù)和研究。托管模式下，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平直接影響托管企業(yè)的經(jīng)濟效益。因此，托管企業(yè)也應(yīng)幫助醫(yī)院提升藥學(xué)服務(wù)水平，與醫(yī)院密切合作，充分發(fā)揮企業(yè)在管理與醫(yī)院在技術(shù)方面的優(yōu)勢，既提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也提升托管企業(yè)的品牌形象。具體做法可有：首先，根據(jù)臨床實際需要，為其量身制定諸如“臨床藥學(xué)服務(wù)”等手冊，指導(dǎo)醫(yī)生臨床合理用藥。其次，協(xié)助醫(yī)院藥房引進GSP和GPP認(rèn)證思想，加強藥品進、存、出的規(guī)范化管理。再次，可廣泛收集臨床醫(yī)生對合理用藥知識的需求，邀請一流的專家學(xué)者到院進行臨床培訓(xùn)。此外，還可創(chuàng)辦相關(guān)刊物，通過刊載最新藥學(xué)發(fā)展動態(tài)、藥品不良反應(yīng)信息、最新藥事法規(guī)解讀等，讓臨床醫(yī)務(wù)人員及時了解臨床藥學(xué)的最新進展。

三、醫(yī)院藥房托管的存在缺點

1.多因素致藥品監(jiān)管困難

托管方與醫(yī)院是按藥品的零售價進行利潤分成，僅通過避免過期、報損藥品的損失和庫存管理不善造成的盤虧，以及因政策性降價造成的藥品價值損失；單靠加強管理和規(guī)模效益不能支撐正常利潤，“關(guān)鍵還是依靠壓低藥品進價”。而追求低成本帶來的問題，是在整個藥品供應(yīng)過程中，優(yōu)質(zhì)品牌藥遭到棄用，一些價格相對便宜但缺乏知名度的弱勢藥品成為替代品。長期以往會出現(xiàn)劣藥驅(qū)逐良藥的現(xiàn)象。

因資質(zhì)限制，醫(yī)藥公司對毒、麻、精神及放射藥品不具備經(jīng)營資格，因此無法供應(yīng)。部分藥品由于存在市場保護因素，醫(yī)藥公司無法組織到貨源。在醫(yī)院實行藥品托管之后，由于斬斷了灰色利益鏈條，部分藥品托管前帶金銷售現(xiàn)象不復(fù)存在，醫(yī)生由于利益因素用藥積極性不高，因而造成部分藥品用量出現(xiàn)明顯的下降趨勢，個別藥品出現(xiàn)使用停滯現(xiàn)象。

2.“灰色收入”難以真正消除

藥房托管從醫(yī)藥購銷渠道中解決了部分問題，短時間內(nèi)遏止“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，但真正的利益核心群體并沒有隨著托管而消失。反而給醫(yī)生提供了更多的空間，品牌藥的銷聲匿跡和非品牌藥的增長，可能刺激新一輪的回扣競爭。處方權(quán)在醫(yī)生手中的事實并沒有改變，新的利益鏈有可能形成。

3.藥房托管模式推廣有難度

（1）藥房托管合同法律性質(zhì)不清致難推廣

從某些特點看，藥房托管行為與委托和信托行為最相似，但根據(jù)《合同法》第399條，第402條，第403條，《信托法》第17條，第43條對委托和信托行為的界定，以及對委托與信托行為特征的規(guī)定，現(xiàn)行的藥房托管均不屬于這兩種行為。因此法律性質(zhì)的不清，也給該模式的推行帶來一些不便。

（2）該模式在三級醫(yī)院推廣難度較大

當(dāng)前，藥房托管主要在二級以下醫(yī)院進行，這些醫(yī)院效益不好，希望借此降低管理成本，從托管中獲益。但在二級以下醫(yī)院試行的藥房托管模式未必在三級醫(yī)院可行。這是因為醫(yī)院級別不同用藥結(jié)構(gòu)有較大差別，加上二級以下醫(yī)院藥品品種相對單一，而三級醫(yī)院的常備藥通常有幾千個品種，其中搶救用藥、特需藥品很多，這在技術(shù)上增加了藥房托管的難度。但由于三級醫(yī)院所占市場份額大，如三級醫(yī)院不實行，則該模式的經(jīng)濟和社會意義將大打折扣。

四、藥房托管模式弊端的應(yīng)對措施

1.擬定藥品供應(yīng)目錄，制訂臨床路徑

對各種常見疾病制訂臨床路徑，對每種病制定出相應(yīng)的臨床就診程序，包括醫(yī)生的選擇，處置方案及輔助檢查等，還要對藥品的種類作較為詳細的規(guī)定，制定好臨床路徑后不得擅自修改。由患者及家屬在就診過程中進行自愿選擇，可有效避免濫用藥等現(xiàn)象。

2.加強監(jiān)督，建立網(wǎng)上平臺系統(tǒng)

建立網(wǎng)上系統(tǒng)平臺，對招標(biāo)、配送、藥品目錄等進行細化公布，使一切活動透明化，接收各部門和廣大民眾的監(jiān)督。醫(yī)院還應(yīng)成立藥事管理委員會等藥學(xué)組織對藥品的質(zhì)量、價格、供應(yīng)、藥學(xué)服務(wù)等活動進行監(jiān)督，如出現(xiàn)損害醫(yī)院、患者利益的行為，應(yīng)及時糾正或解除托管合同。

3. 制定相關(guān)法律法規(guī)，明確托管合同性質(zhì)

目前對藥房托管并沒有一種明確的適用法律規(guī)則，如有可能，有關(guān)部門可以制定藥房經(jīng)營管理的相應(yīng)法律法規(guī)，明確藥房托管合同及托管行為的法律性質(zhì)，明晰違約等對應(yīng)情形的責(zé)任承擔(dān)等，分析其運作的法律制度，是藥房托管良好運行并為醫(yī)藥分業(yè)作好準(zhǔn)備的前提。

4. 完善醫(yī)院補償機制

要真正實現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”需完善醫(yī)院補償機制。如醫(yī)院未得到足夠補償，則很難與藥品收入脫離干系。如果沒有兼顧醫(yī)院特別是三級醫(yī)院的利益，單靠行政手段強推改革，“藥房托管”很難長期深入運行下去。

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(通訊作者：沈春明，副教授，研究方向：醫(yī)事法學(xué)；倫理學(xué))