精神科病案管理過程中出現的問題及相關對策研究

【摘要】 隨著我國醫改工作逐步向醫療保險制度推進，促使醫療費用付款方式發生了變化，由原來的醫院制約變為保險結構制約，需要將病案資料作為付款依據，這一點對醫療結構來說至關重要，對病人信息采集提出了嚴格的要求。如果病人信息采集不到位，信息記錄不完整，醫療結構將陷入不能自我舉證的司法困境，降低參保者和保險結構對醫院的信任度。因此病案管理成為現代化醫院管理的重要基礎組成部分。醫院必須保證每一份病案的完整性和真實性，為所有病案利用者服務。

【關鍵詞】 精神科；病案管理

【中圖分類號】 R-1【文獻標識碼】 A【文章編號】 1007-8231（2011） 08-0677-01

我院是精神科專科醫院，因精神病人的特殊性，既往求醫的病人少，沒有人要求復印病案;而近年由于國家對精神衛生的重視，對弱勢群體的關注，越來越多的精神病人被送入醫院。精神病是特殊病種，基本上所有的精神病人都能成為低保對象被救助，很多精神病人需要進行勞動能力等級鑒定，辦理病退，極少數需要進行司法鑒定。近兩年來醫院復印病案的人越來越多，病案管理工作中的問題逐漸凸顯。首先體現在住院病人基本信息的采集。

病案，首要的是有一個識別標志，即病案號，是識別病人的唯一標識，收集病人身份證明材料及分派病案號是對每位住院或就診病人做的第一份工作，也是以后獲得恰當的病人身份證明材料的唯一途徑，是平凡、精細、重要的環節管理。

1存在問題

1.1病案號不連續，漏號現象嚴重

由于精神病人的特殊性，常需反復住院，甚至一年數次。病人難以管理，家屬送患者來院時，一般都是急送入病室，無法做到按常規掛號，看門診。住院登記處人員根本來不及問，直接將已有住院病案號的住院病案首頁遞給家屬，家屬帶入病室，醫師經詢問，發現患者已住院多次，遂將住院病案首頁收入辦公桌，再用無病案號的首頁填上既往病案號，新病案號就被棄之不用了;或者直接將新病案號劃掉，填上既往病案號，導致漏號現象非常嚴重，給人一種管理不嚴謹的印象。

1.2同一病人有多個病案號

精神病人根本不能保管既往病歷，家屬亦很難保管，即使保管了也很難帶來，以至再次或多次入院時基本不能提供以往門診病歷。有時送病人來院的家屬發生變化，根本不知道患者住院多少次，或者曾經有沒有住過，使住院醫師無所適從。很多年輕患者的家屬由于患者婚嫁則有時故意隱瞞病史，不承認曾經患過病住過院。加上個別不負責任的醫師認為精神病人反正就這么回事，懶得去病案室借閱以往病案，就用患者剛辦好住院手續的新病案號。以上是導致同一病人有多個病案號的主要原因。

1.3姓名不一致

同一患者姓名不同， 經常出現病案室要求患者來找主管醫師證明，或者找派出所開具證明。

2姓名、年齡不一致的原因

2.1在錄入過程中，經常是因為同音(諧音)，而出現姓名誤差，有的甚至相差很遠。部分家屬文化水平低，方言重，不能講清楚，也不能寫下來，導致醫師無可奈何，造成錄入錯誤。

2.2有個別家屬弄虛作假，假報他人的姓名等，騙取醫療保險機構的賠付。

2.3個別病人由于病態思維，不斷變換著姓名。

2.4個別醫師態度不嚴謹，只重視醫療信息，不重視社會學信息，認為不影響治療，不認真采集，不核實，甚至在患者或家屬提出要求時，醫師仍無所謂，不更改不修正。有的醫師則書寫過于潦草，字跡難以辨認。弄清楚患者姓名，需要查看三測單、護理記錄、住院證等多個項目。

2.5年齡不一致

患者方面， 農村患者家屬講的多是虛歲，有的家屬不知道患者具體出生年月日。醫師方面，部分人覺得出生年月日與病情治療沒有關系，根本就沒有詢問，在患者出院時隨意編一個出生年月日填在病案首頁上。導致同一患者有多個不同的出生年月日，年齡誤差甚大等現象。

3病案首頁中出現空缺的項目

3.1身份證號基本空缺

這是病案管理中的難點問題，也是解決上述問題的關鍵。雖然這是一項很有意義的內容，可以避免有的病人為報銷費用或逃脫責任而填寫他人名字、單位、地址，防止因此可能帶來的醫療糾紛;雖然保險機構明確規定患者要帶身份證，醫院和醫師必須核對才能辦理入院手續，但在我院根本無法做到。由于精神病人的特殊性，來院的患者基本不帶身份證，也不能提供身份證號。

3.2職業、籍貫、婚姻

同一病人不同的病案有不同的職業、籍貫、婚姻，甚至同一份病案中醫護記錄不一致。曾經有一份在架病案很典型，醫師的記錄是：年齡36歲，職業農民，籍貫邵陽，護士的記錄是：年齡35歲，職業工人，籍貫雙峰，醫護的解釋是各自詢問的家屬不同。

這些問題雖然在整體上對治療沒有影響，但是不符合《病歷書寫基本規范》和《住院病案書寫質量評估標準》，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或不準確， 有損于醫院管理的嚴謹性和科學性，不便于病案管理工作人員的錄入統計、臨床醫務人員的病案借閱、出院病人的病案復印以及保險機構的付費。究其原因，首先與精神病人的特殊性有關，但是最主要的還在于有些醫務人員目前仍對病案的重要作用認識不足，法律意識淡薄，缺乏“以病人為中心”的服務理念，責任心差，不能耐心細致采集病史，以至出現這些低級錯誤，影響病人復印病案、報銷費用，產生醫患矛盾。精神病人及其家庭是是弱勢群體，作為精神科醫務工作者更能深切體會，更應該關心他們，不僅治好他們的病，還要為他們復印病案減少麻煩，為他們報銷費用掃除障礙，樹立主動為患者服務的觀念，與病人或家屬耐心細致溝通，為病人服務的同時也為自己服務，方便自己借閱，減少醫療糾紛，樹立良好形象。

最后醫院對病案管理要重視。雖然精神科醫療風險相對較小，醫療糾紛也相應減少，但是絕不能輕視病案質量，放松病案管理。

4改進辦法

4.1領導要把病案管理放在議事日程上來，制定標準，完善制度，協調各部門、各環節之間的關系，改進病案工作流程，在全院建立網絡聯系，動員全員參與病案質量管理，規定各部門各環節的職責。

4.2加強醫務人員的培訓，不斷強化醫務人員的法律意識。精神障礙是司法量刑的重要依據，信息誤差必將影響案件的處理，必須要讓每一位醫務人員知道病案的重要性和病案管理的重要性。

4.3加大處罰力度，將處罰制度落實。“莫以善小而不為， 莫以惡小而為之”，“患生于所忽，禍起于細微”。如果一人犯規不處罰，就會有更多的人違反規則制度。

4.4開展公眾就醫知識宣傳教育。醫院可組織編寫相關材料，利用墻報、講座、小冊子等多種宣傳形式進行廣泛詳細的告知，強調攜帶相關證件如身份證、醫保手冊、醫保卡、農村合作醫療證等的重要性，提倡病人住院實名制。

參考文獻

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