護理記錄存在問題及對策

【摘要】 目的 探討護理記錄存在問題。方法 2009年1月至2010年6月抽查我院出院病歷200份。結果 發現護理記錄中仍存在醫護記錄不一、涂改等問題。 結論護士需加強自我保護意識，提高護理記錄書寫能力。

【關鍵詞】 護理記錄；存在問題；對策

【中圖分類號】 R-3【文獻標識碼】 A【文章編號】 1007-8231（2011） 08-0666-01

護理記錄是護理文件的重要項目之一，是護士根據醫療護理措施和病人病情對患者在住院期間的細心觀察、病情記錄等提供有價值的信息，同時也是一個重要的法律依據。臨床的護理記錄在醫療文件中屬客觀資料，病人有權可以隨時要求復印，因此涉及醫療糾紛案時，它是支持醫院、醫師、護士公正的評價事實的關鍵的證據。2009年1月至2010年6月抽查我院終末病歷200份，發現護理記錄中仍存在醫護記錄不一、涂改等問題，現分析如下：

1護理記錄中存在的問題

1.1護理記錄醫護不一同一時間內護理記錄與醫生所記錄的內容不符，如入院時間醫生記錄為8:00，而護士記錄為8:20；醫生入院記錄患者未神志清楚，而護士記錄為精神恍惚。醫護之間溝通少，醫生和護士的記錄就會出現差異，使病歷所具有的法律作用和可信度大大減少。

1.2護士責任心不強，自我保護意識淡薄，法律意識差護士對護理記錄具有的法律作用重視不足，執行不完善的醫囑。由于醫生疏忽將時間寫錯，護士又忽視了醫囑開具的時間，導致與事實不符。護理記錄書寫不規范，過于簡單，不重視：如搶救病人，應于搶救完畢6 h內完成病歷，但為了應付，在搶救過程中醫生的口頭醫囑執行后沒有及時督促醫生補上，隨意簽名、代簽名，都使護理記錄失去了真實性，一旦發生糾紛，造成舉證困難，甚至舉證失敗，破壞了護理記錄的法律舉證作用，在醫療糾紛中護士同樣會承擔不該承擔的責任。

1.2.1護理觀察及護理措施記錄不詳細有的護士雖然做了工作，但由于太忙，沒有及時記錄而遺漏等。如病人家屬不在病房的情況下病人要外出做檢查，但過程中一直有醫生和護士陪同，但未及時詳細記錄過程。有些病人(慢性病、腫瘤長期經濟負擔)有輕生的念頭，雖口頭上給病人及家屬做了思想工作，但未及時記錄等。對接受檢查、治療、用藥后觀察不及時或未記錄效果和病人反映，護理記錄中反映病情動態觀察不及時。主要見于病情變化時未及時記錄，待病情進一步惡化時再進行回憶性描述。因此導致記錄與實際的出入。上一班的病人采用治療和護理措施在下一班次出現結果的，下一班要準確記錄病人的反應過程和變化。如便秘，醫囑給予瀉藥，護理記錄中無執行醫囑后效果記錄;如體溫升高，體溫單上有異常記錄，但護理記錄中無連續性監測記錄觀察。

1.3涂改根據《病歷書寫基本規范》要求，嚴禁涂改，偽造病歷資料。有的為了保存頁面的整潔用刀片刮去原有字跡或重新整頁抄寫，尤其是一些關鍵詞句或重要數據的涂改。給人印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發生糾紛就降低了其可信度。

1.4醫學術語用詞不當，病情描述不確切如：護理人員基礎知識不扎實，專科技能掌握不熟練，表現在觀察病情不細致，甚至概念不清。如：“患者處于淺昏迷狀態，呼之能應”。如果呼之能應說明仍有意識存在；如描述血壓波動情況，則寫“血壓忽高忽低或血壓測不到”等，是測量血壓問題，還是血壓計質量問題，還是病情變化等不清楚。

2防范對策

2.1認真學習法律，提高自我保護意識長期以來，護士一直處于醫療服務的主要地位。因此，在實踐中，護士更多考慮的是如何盡快解決影響病人健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題，特別是面對新形勢下的“舉證責任倒置”，護士感悟不深，極易引起法律糾紛。因此，護理人員應學習相關法律知識，特別是對《醫療事故處理條例》、《護士管理辦法》等與護理人員關系密切的法律知識，做到知法、懂法、用法律來約束自己的行為，時刻牢記法律就在我們身邊，小心謹慎，盡職盡責地為病人服務。

2.2加強醫護溝通，避免醫護記錄不吻合醫療護理記錄不吻合的原因在醫護雙方采集病人資料過程中誤差而產生的。對于病情觀察、數字記錄要屬實，并且準確及時報告醫師，護士在發現醫護記錄不符時，應找醫師核對，在任何情況下實事求是，不弄虛作假。

2.3嚴禁涂改，妥善保存病歷護理記錄書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，力求通順，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通暢，標點正確，不得刪改、倒填、剪貼，如書寫過程中出現錯字或修改處，應當用雙線劃去，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2.4規范護理記錄書寫標準，加強質量管理

2.4.1加強三基的學習和訓練院內及科室對護士不斷進行三基知識培訓，加強護士書寫及表達能力。

2.4.2及時準確做好護理記錄應按照衛生部頒布的《病歷書寫規范(試行)》要求，全面真實、客觀、及時準確的記錄。如病重(病危)患者護理記錄，應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

2.4.3規范護理記錄管理護士長、高級責任護士每天檢查護理記錄質量，及時發現問題并組織科內護士培訓，定期學習相關法律法規及病歷書寫規范，使護士知法懂法，將不安全因素消滅在萌芽中。

3討論

護理記錄是否全面真實、客觀、及時準確，是重要的法律依據。護士需詳細解讀《病歷書寫規范》及相關法律法規，加強自我保護意識，加強三基及專科知識學習，全面提高觀察病情的能力和護理記錄書寫能力，做所寫的，寫所做的。

參考文獻

[1]衛生部醫政司.醫療事故處理條例[M].北京：中國法制出版社，2002.6.