股骨粗隆間骨折DHS內固定術后失敗原因分析

【中圖分類號】 R683 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8231（2011） 08-0758-02

股骨粗隆間骨折動力髖螺釘（DHS）內固定已成為公認的較為理想的治療方法。我院自2007年3月～2009年7月，應用DHS治療股骨粗隆間骨折92例，取得了較好的療效，但術后也出現并發癥13例，本文對失敗原因做一回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組92例，男55例，女37例；年齡25～83歲，中位年齡58.4歲；合并高血壓14例、糖尿病8例、心房纖顫5例、帕金森病（中度）2例，貧血17例，同時合并兩種以上疾病9例。骨折按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型24例，Ⅲ型27例，Ⅳ型22例，Ⅴ型9例。

1.2治療方法病人硬-腰聯合麻醉成功后。術前均用長度為10cm克氏針放在健側大腿上面拍攝X線片以計算放大率及術中使用套筒加壓螺釘的長度。患側臀部墊高5～8cm向健側傾斜，使患者內旋盡量將大粗隆突出。行標準Wason-jones切口，顯露骨折，轉子前部，股骨頸基底，整復骨折，插入導針，植入加壓螺釘。安裝套筒鋼板，固定，關閉切口，放置引流。

2結果

術后隨訪6個月～2年。共13例出現并發癥，失敗類型分別為：加壓釘穿出股骨頭1例，加壓釘切割股骨頸2例，髖內翻3例，加壓釘位置不良5例，螺釘松動退出2例。失敗類型及在Evans分型中例數見表1。失敗類型及相關原因見表2。

表1 DHS治療股骨粗隆間骨折失敗類型及Evans分類

表2DHS治療股骨粗隆間骨折失敗類型及相關原因

3討論

股骨粗隆間骨折是髖部常見損傷之一，以往采用長期臥床牽引治療效果差、并發癥多且死亡率高，已被公認為是消極的治療方法[1]。根據目前觀點只要能耐受手術，為避免長期臥床，骨折復位內固定是目前首選治療方法[2]。DHS 原來是根據我們人生理特點設計，靠點狀鋼板固定于外側骨皮質，主要分擔張應力傳導。動力髖螺釘通過Ward氏三角內以減少對分隔線的破壞，承擔部分壓應力的負荷，以防止髖內翻的發生固定股骨粗隆間骨折，操作簡單，可動力加壓，堅強有效的固定為患者功能康復創造條件，在臨床上取得良好效果，David［3］認為DHS內固定有以下優點:（1）符合股骨上端生物力學應力分布，固定后骨折穩定性好，使骨折早期愈合。（2）DHS固定可靠，可使患者早期下床，減少長期臥床所致的各種并發癥。（3）手術操作簡單、準確、用時少、安全性高，不失為治療股骨粗隆間骨折一種較為理想的內固定術式。但由于患者骨折類型、骨的質量、手術技術、手術適應癥的選擇及術后功能練習等原因，仍有一些并發癥值得我們注意。

3.1加壓釘穿出股骨頭本組1例釘穿出股骨頭，進入髖關節，EvansⅣ型，65歲，術后復查釘尖距股骨頭軟骨0.8cm，術后半年復查釘頭穿出。Jacobs通過生物力學研究，證實DHS具有動力加壓和靜力加壓作用。術中要選擇正確的長度的螺釘，不能僅僅根據正位X線上股骨頭軟骨與釘頭之間距離來判斷長短，還應根據側位片X線上報骨頭軟骨與釘頭之間距離來判斷長短。選擇DHS螺釘理想長度應達關節面下10mm，骨折不穩定，釘頭過長、骨質疏松、加壓過度技術后過早負重均是在床頭釘穿出的原因。

3.2加壓釘切割股骨頭及髖內翻本組共2例，年齡均60歲以上，主要見于老年及不穩定的骨折，手術中往往骨折解剖復位困難。內固定后內側骨皮質對位不良，未能重建股骨后內側皮質支撐作用。國內徐莘香等[4]認為骨折內固定一定要固定壓力側碎骨塊，否則易導致髖內翻或髖內翻伴有釘頭切割股骨頸。因此術中必須最大程度考慮恢復股骨后內側皮質的穩定性，必要時取髂骨植骨，對不穩定骨折還應延長負重時間。沈延東[5]等對高齡伴骨質疏松的不穩定性骨折，可選用人工假體置換而放棄DHS。

3.3螺釘松動本組有2例，平均年齡在65歲以上。術前有一定的骨質疏松，又均在術后過早活動。高齡患者均伴有不同程度骨質疏松，往往呈粉碎性骨折。骨質疏松后，體積骨密度降低，骨皮質變薄，皮質內孔隙增加，從而導致骨的力學性能下降。DHS內固定后松質骨和螺釘界面的剪切應力則明顯降低，螺釘穩定性下降，術后出現髖內翻、螺釘穿出及松動的概率就高；同時，傷后由于臥床，將加劇骨質丟失。術前的骨質疏松及術后繼發的骨質疏松都會影響內固定牢固性，不當活動使骨折處壓力過大，影響骨折與DHS的穩定性，進而使骨折移位，DHS松動。如遇骨質疏松者，攻絲時應在末端保留1-2cm，且螺釘應多擰入5mm。對于不穩定性骨折，應絕對臥床8周，進行床上功能練習，根據復查X-ray的情況決定下地行走時間及功能練習程度。

3.4加壓釘位置不良影響主要是頸干角及前傾角不良，本組5例。雖未造成不良影響。但在股骨頭頸內把持力度不夠，內固定的穩定性降低，影響了術后髖關節開始練習的時間。原因主要是術中手術技術不當所致，術中打入導針時潛行暴露股骨頸，以使確定前傾角，把握進針方向。進針點位于小粗隆尖平面的股骨干外側，對準體表定位于髂前上棘與恥骨聯合的中點，在X線片上正位于股骨頸中心偏下（股骨矩區域），側位上位于股骨頸中心位置，擰入髖螺釘才能夠有足夠的把持力。加之國人的股骨頸干角較歐美人小，約127°，因此應盡量選用135°以內型號的DHS。

總之，運用DHS治療股骨粗隆隆間骨折符合生物力學，能取得較好的效果；但是有一定的并發癥，分析本組病例失敗原因我們認為：a)術前忽視患者對骨骼質量的估計，因為老年患者常伴骨質疏松，骨骼質量差，內固定后內固定物易松動，不能達到牢固固定的目的而致內固定物自股骨頭頸內退出；b)由于進釘偏高或頸干角大于150°，內固定物容易切出股骨頭；c)內固定物股骨遠端應力折斷和股骨上段折斷等。手術應嚴格掌握手術適應癥，熟練手術技巧，嚴格規范手術操作，重視康復訓練，減少和避免并發癥的發生。

參考文獻

[1]劉萬鵬，劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷及功能評定標準[M].北京:清華大學出版社，2002，71-75.

[2]Habernek H， Wallner T， Aschauer E， et al. Comparison of ender nails， dynamic hip screws， and Gamma nails in the treatment of peritrochanteric femoral fractures ［J］. Orthopedics， 2004;23(2):146-147.

[3]David H，Patel AD，Bircher M，et al.Fixation of Intertrochanteric fracture of the Femur.A randomised propective comparison of the Gamma nail and the DHS［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2005，13(2)：233～234.

[4]徐莘香，劉一，李天勝，等.當前骨折內因定治療中的幾個基本問題[J].中華骨科雜志，2004，9（4）:452.

[5]沈延東，鄭慷.人工股骨頭置換術治療高齡非穩定性股骨轉子間骨折.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（4）：286